Генетические маркеры эффективности анти-VEGF терапии при возрастной макулярной дегенерации

Введение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) остаётся одной из ведущих причин потери центрального зрения у людей старших возрастных групп. По оценкам экспертов глобальная распространённость ВМД в популяции будет расти по мере старения населения: так, прогнозное значение распространенности ВМД составляет до 288 млн к 2040 году [1]. Клинически наибольшую угрозу представляет неоваскулярная («влажная») форма ВМД (нВМД), характеризующаяся развитием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), серозных и геморрагических отложений и быстрым снижением остроты зрения. В патогенезе нВМД ключевая роль принадлежит гиперактивации пути VEGF-A/VEGFR2, усиливающей ангиогенез и сосудистую проницаемость. Вклад в поддержание патологического фенотипа также вносят воспаление, дисрегуляция системы комплемента и сигнального пути Angiopoietin-2/Tie2 [2].

Интравитреальные препараты, ингибирующие VEGF (ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб) и/или Ang-2 (фарицимаб — биспецифический ингибитор VEGF-A/Ang-2), радикально изменили естественное течение нВМД: в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и реальной клинической практике позволяют стабилизировать и улучшать функциональные и анатомические исходы, снижая риск необратимой потери центрального зрения. При этом различия в молекулярных мишенях (лигандный «ловец» против антитело к VEGF-A; двойная блокада VEGF-A/Ang-2) определяют нюансы фармакодинамики и потенциальные предикторы ответа [3, 4]. Вместе с тем, несмотря на эффективность, вариабельность ответа остаётся высокой. По данным крупных многоцентровых исследований (MARINA, ANCHOR, CATT, VIEW), примерно 20-30% больных не достигают клинически значимого улучшения зрения, а у части пациентов наблюдается первичная или вторичная резистентность к лечению [5, 6, 7]. Часть пациентов демонстрирует неполный или транзиторный ответ («tachyphylaxis»), требующий интенсификации лечения, смены молекулы («switch») или перехода на двойную блокаду (фарицимаб). Современные обзоры подчёркивают многофакторную природу неоднородности исходов: острота зрения до интравитреального введения (ИВВ), своевременность начала терапии, размер/тип ХНВ, режим терапии и сопутствующая патология, определенные ОКТ (оптическая когерентная томография) — биомаркеры объясняют часть дисперсии. Значительную роль могут играть также и молекулярно-генетические особенности, определяющие индивидуальную чувствительность к ингибированию VEGF-зависимого ангиогенеза [8, 9, 10, 18].

За последние 10-15 лет накоплен массив исследований, посвящённых генетическим предикторам эффективности анти-VEGF-терапии при нВМД. Систематические обзоры и метаанализы указывают на ассоциации ряда однонуклеотидных вариантов (single nucleotide polymorphisms, SNPs) с функциональными и анатомическими (динамика центральной толщины сетчатки, наличие субретинальной/интраретинальной жидкости (SRF/IRF)) исходами: в частности, в генах CFH (система комплемента), IL8, ARMS2/HTRA1 (локус 10q26), VEGFA и KDR/VEGFR2 (путь VEGF) [2, 11, 12]. Однако направление и величина эффектов часто варьируют между когортами, что отражает гетерогенность дизайнов, состав когорт и различие схем лечения. На этом фоне остаётся актуальной задача независимой проспективной валидации и стандартизации фенотипов ответа. Параллельно появляются данные о редких вариантах значимого клинического эффекта (например, в генах C10orf88 и UNC93B1), ассоциированных с выраженно худшим визуальным ответом на анти-VEGF у части пациентов — эти находки получены в исследованиях полногеномного поиска ассоциаций (GWAS) [13, 14], что расширяет спектр потенциальных предикторов, но требуют подтверждения и оценки применимости в рутинной практике.

Цель

Цель настоящего обзора — систематизировать и критически оценить современные литературные данные о генетических маркёрах, ассоциированных с эффективностью анти-VEGF-терапии при нВМД.

Механизмы действия анти-VEGF-препаратов и молекулярные мишени

Ангиогенез, регулируемый сосудистым эндотелиальным фактором роста (VEGF), является ключевым патогенетическим механизмом нВМД. Семейство VEGF включает несколько лигандов (VEGF-A, -B, -C, -D и PlGF), связывающихся с тирозинкиназными рецепторами VEGFR-1 (FLT1), VEGFR-2 (KDR) и VEGFR-3 (FLT4). Наиболее значимым для патогенеза хориоидальной неоваскуляризации считается каскад от VEGF-A к VEGFR-2 (KDR), активирующий внутриклеточные пути PI3K-AKT, MAPK/ERK, PLCγ–PKC, обеспечивающие пролиферацию эндотелия, проницаемость сосудов и формирование новых капилляров в хориокапиллярном комплексе [15, 16].

Избыточная экспрессия VEGF-A индуцируется гипоксией и воспалением в пигментном эпителии сетчатки (RPE) и хориокапиллярах, что ведёт к росту патологических сосудов под макулой. Помимо VEGF-зависимого ангиогенеза, в патогенезе участвуют воспалительные цитокины (IL-8, TNF-α), активация системы комплемента (в частности, через CFH), а также нарушения внеклеточного матрикса, в которых задействованы HTRA1 и ARMS2 [13, 17, 18, 19]. Гены VEGF и CFH входят в список генов, участвующих в пролиферативных процессах [20]. Анти-VEGF-терапия направлена на нейтрализацию VEGF-A либо блокирование его взаимодействия с рецепторами. Современные препараты реализуют этот эффект различными механизмами:

• ранибизумаб — гуманизированный Fab-фрагмент антитела к VEGF-A, обладающий высокой аффинностью и способностью проникать в сетчатку;
• афлиберцепт — рекомбинантный белок-«ловец» (VEGF-trap), состоящий из внеклеточных доменов VEGFR-1 и VEGFR-2, связывает VEGF-A, VEGF-B и PlGF;
• бролуцизумаб — однодоменное антитело (scFv) к VEGF-A с малой молекулярной массой, обеспечивающее высокую тканевую концентрацию и пролонгированный эффект;
• фарицимаб — биспецифическое антитело, одновременно связывающее VEGF-A и Angiopoietin-2 (Ang-2), стабилизирующее сигнальный комплекс Tie2 и тем самым дополнительно снижающее сосудистую проницаемость и воспаление [21, 22].

Путь Ang-Tie2 дополняет VEGF-сигналинг и играет важную роль в регуляции стабильности сосудистой стенки. В норме Ang-1 активирует рецептор Tie2 (TEK), обеспечивая сосудистый гомеостаз; при ВМД повышается экспрессия Ang-2, которая конкурентно ингибирует Tie2, усиливая воспаление и утечку плазмы [23]. Блокада Ang-2 фарицимабом способствует реактивации Tie2-сигналинга и потенцирует эффект VEGF-ингибирования.

Эти биохимические различия обуславливают то, что варианты генов в путях VEGF-A/VEGFR2 и Ang-Tie2 могут влиять на индивидуальный ответ. Многочисленные исследования указывают на ассоциации аллельных вариантов VEGF-A (rs699947, rs3025039) и KDR (rs2071559, rs2305948) с необходимостью в инъекциях и изменением остроты зрения после анти-VEGF-терапии [11]. Аналогично, генетическая вариабельность в CFH (ген фактора комплемента Н), ARMS2/HTRA1 (локус 10q26), а также в воспалительных (IL8) и эпигенетических (SIRT1) путях может определять устойчивость или чувствительность к анти-VEGF терапии [14, 24].

Клиническая вариабельность ответа на анти-VEGF-терапию

Внедрение ингибиторов VEGF стало ключевым достижением в лечении нВМД. Крупные рандомизированные исследования MARINA, ANCHOR, VIEW, HAWK и HARRIER убедительно показали, что регулярное интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов приводит к стабилизации или улучшению остроты зрения у большинства пациентов [6, 7, 21, 25]. Тем не менее, несмотря на значительные успехи, отмечается выраженная межиндивидуальная вариабельность терапевтического ответа.

Под «ответом» на анти-VEGF-терапию традиционно понимают совокупность функциональных и анатомических изменений, оцениваемых по динамике остроты зрения и морфологическим (ОКТ) параметрам сетчатки. Функциональный ответ чаще всего определяется изменением числа букв по шкале ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), где прирост ≥10-15 букв рассматривается как клинически значимый [5]. Изменение остроты зрения у пациентов с неоваскулярной формой ВМД в реальной клинической практике, например, при использовании Афлиберцепта в соответствии с инструкцией составляет +7-8 букв к концу первого года терапии. В исследовании VIEW этот показатель составил +8,4 буквы (7,5 инъекций в течение одного года) [25]. Анатомический ответ оценивается с использованием ОКТ по изменению центральной толщины сетчатки (CRT), объёму субретинальной и интравитреальной жидкости, уменьшению количества гиперрефлективных точек, а также динамике хориоидальной неоваскуляризации [27]. На основании совокупности этих параметров выделяют фенотипы полного, частичного и отсутствующего ответа. Несмотря на то, что эти параметры позволяют частично объяснить различия в эффективности, они не дают полной картины. Так, даже при сходных клинических характеристиках пациенты могут демонстрировать противоположную динамику — выраженный ответ или устойчивость к терапии.

Современные протоколы лечения нВМД, включающие стратегии:

• treat and extend (T&E) — «лечить и увеличивать интервал»;
• Pro Re Nata (PRN) — по потребности;
• fixed dosing — фиксированный режим дозирования;
• Observe-and-Plan (O&P) — наблюдать и планировать,

направлены на оптимизацию частоты инъекций и минимизацию нагрузки на пациента, однако выбор оптимальной схемы остаётся эмпирическим. Отсутствие биомаркеров, позволяющих прогнозировать эффективность конкретного препарата, ограничивает возможности персонализированной терапии. Наблюдения показывают, что при переходе с афлиберцепта или ранибизумаба на фарицимаб часть пациентов с хроническим отёком демонстрирует улучшение морфологических параметров, что может отражать индивидуальные различия в чувствительности к компонентам сигнальных путей VEGF-A и Ang-2 [21, 22].

Основные классы генетических маркёров эффективности анти-VEGF-терапии

За последние 15 лет опубликовано множество исследований, посвящённых поиску генетических факторов, влияющих на эффективность анти-VEGF-терапии при нВМД. Среди них выделяют как кандидатные гены, вовлечённые в патогенез заболевания (CFH, ARMS2/HTRA1, VEGFA, KDR), так и новые ассоциированные локусы, выявленные с помощью GWAS. Несмотря на неоднородность результатов, отдельные сигналы воспроизводятся в нескольких когортах, что позволяет рассматривать эти варианты в качестве перспективных генетических предикторов эффективности ответа на терапию.

Гены системы комплемента: CFH и связанные локусы. Система комплемента играет ключевую роль в поддержании врождённого иммунитета и воспалительного ответа в сетчатке. Нарушение её регуляции рассматривается как один из центральных механизмов патогенеза ВМД, особенно при дисфункции альтернативного пути комплемента. Белок, кодируемый геном Complement Factor H (CFH), выполняет ингибирующую функцию, предотвращая избыточную активацию C3-конвертазы и повреждение клеток пигментного эпителия сетчатки (RPE) [28, 29]. Таким образом, нуклеотид А в гене CFH, соответствующий аллелю Т (немутантному), оказывает защитную роль при возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

Мутантный аллель С (нуклеотиды С), который кодирует замену тирозина на гистидин в позиции 402 (аллельный вариант rs1061170 (Y402H)) в 7-м экзоне CFH был впервые идентифицирован как один из наиболее сильных факторов генетического риска ВМД [30, 31]. Функционально вариант Y402H изменяет связывание CFH с гепарином, C-реактивным белком и поверхностью RPE-клеток, снижая ингибирование альтернативного пути комплемента [32]. Это приводит к хронической субретинальной воспалительной активации, усилению экспрессии VEGF-A и снижению эффективности его блокирования анти-VEGF-препаратами. В экспериментальных моделях показано, что дефицит CFH повышает сосудистую проницаемость и усиливает ответ на воспалительные стимулы [33].

Дальнейшие исследования показали, что этот вариант может также модифицировать эффективность анти-VEGF-терапии. В ретроспективном анализе Brantley et al. (2007 г.) пациенты с генотипом CC (His/His) имели статистически значимо меньшую прибавку остроты зрения после терапии бевацизумабом по сравнению с носителями TT (Tyr/Tyr) (средняя разница 3,3 против 6,9 по ETDRS; p=0,02) [34]. Похожие результаты получены Kloeckener-Gruissem et al. (2011 г.): носительство аллеля C ассоциировалось с худшим функциональным ответом на ранибизумаб в швейцарской когорте (n=156) [35].

Метаанализ, проведенный в 2018 году, включающий в себя 76 исследований, подтвердил связь между данным аллельным вариантом и риском возникновения разных форм ВМД. Также отмечено, что в европейской этнической группе данная связь более явная, чем в азиатской: некоторые исследования не показывали связи между аллельным вариантом и риском развития заболевания. Отчасти это объясняется более низкой частотой данной аллели в азиатской популяции. Была выявлена связь в данной этнической группе между полиморфизмом rs1061170 и риском развития прогрессирующей ВМД (OR: 2,09; 95%CI 1,67-2,60) и влажной ВМД (OR: 2,24; 95%CI 1,81-2,77), а в европейской — ранней ВМД (OR: 1,44; 95%CI 1,27-1,63), сухой ВМД (OR: 2,90; 95%CI 1,89-4,47) и влажной ВМД (OR: 2,46; 95%CI 2,15-2,83) [36].

Метаанализ Wang et al. (2022 г.), включивший 15 исследований, подтвердил статистически значимую, хотя и умеренную связь между rs1061170 и сниженным ответом на анти-VEGF-терапию (объединённый OR=1,34, 95% CI 1,10–1,63, p=0,004). Эффект был более выражен в европейских популяциях, в то время как в азиатских когортных данных ассоциации носили пограничный характер, что указывает на возможные этнические различия распределения аллелей и взаимодействие с другими генами пути комплемента [11].

Помимо rs1061170, внимание исследователей привлекли интронные и промоторные варианты CFH, такие как rs1410996 и rs1329428. Эти SNP тесно сцеплены с rs1061170, но могут иметь независимое функциональное значение, влияя на экспрессию CFH в сетчатке. Для rs1410996 показано, что наличие двух аллелей GG повышало более чем в два раза риск развития влажной ВМД по сравнению с двумя аллелями AA [37]. В исследовании с участием субъектов европеоидной расы было показано, что rs1410996 является таким же значимым предиктором развития ВМД, как и более изученный rs1061170 [37]. На данный момент не объяснена связь между данным аллельным вариантом и риском развития ВМД. Предположительно, мутация не меняет функцию конечного белка, как в случае с rs1061170, а негативно влияет на уровень экспрессии гена, что приводит к худшему синтезу белка [38]. Данные о влиянии rs1410996 на эффективность анти-VEGF терапии расходятся. Так, в метаанализе было выявлено, что rs1410996 связано с худшим ответом на терапию в азиатских популяциях [11]. Более позднее исследование, проведенное уже с участием жителей Литвы, не показало связь между аллельным вариантом и ответом на терапию [37]. Отрицательная корреляция rs1410996 с эффективностью анти-VEGF терапии ранибизумабом демонстрировалась и в другой европейской популяции — среди испанцев [40].

Для интронного варианта rs1329428 связь с риском развития нВМД остается противоречивой [41], исследования единичны. В выборке японских пациентов показано, что что носителям аллелей С чаще необходимы были дополнительные инъекции препарата анти-VEGF терапии афлиберцепта [42]. Однако, в другой выборке корейских пациентов связи данного аллельного варианта с эффективностью терапии ранибизумабом выявлено не было [43]. По мнению российских исследователей Kozhevnikova OS et al. (2022 г.), фенотип агрессивного течения нВМД коррелирует с минорным аллелем rs2285714 и визуализируется на ОКТ в виде персистирующей субретинальной жидкости и гигантских отслоек ПЭС (пигментный эпителий сетчатки) [10]. На сегодня эти SNP целесообразно рассматривать как исследовательские по отношению к эффекту терапии.

Локус 10q26: ARMS2 и HTRA1. Локус 10q26 остаётся одним из наиболее реплицируемых регионов генетической предрасположенности к нВМД; в нём располагаются гены ARMS2 и HTRA1, находящиеся в тесном неравновесии по сцеплению. Биологически правдоподобные механизмы включают участие HTRA1 (сериновая протеаза) в ремоделировании внеклеточного матрикса и сигналах воспаления, а также функциональные эффекты варианта ARMS2 A69S (rs10490924), частично интерпретируемые через регуляцию экспрессии в регионе 10q26. На этом фоне закономерно, что именно эти варианты часто тестируются как кандидаты фармакогенетических модификаторов ответа на анти-VEGF-терапию.

Несколько клинических исследований показали связь генотипов ARMS2/HTRA1 с параметрами ответа, но характер и сила ассоциаций зависят от выбранного исхода. Так, в японском проспективном многоцентровом исследовании у пациентов с нВМД аллельный вариант ARMS2 rs10490924 был значимо ассоциирован с потребностью в дополнительных инъекциях после стартовых трёх введений ранибизумаба: в объединённом анализе ассоциация сохранялась (p=0,0013), тогда как связи с динамикой остроты зрения или достижением «сухой» макулы выявлено не было. Это подчёркивает, что маркёр может предсказывать «нагрузку лечением», но не обязательно функциональный исход [44]. В другой работе, в когорте пациентов с полипоидной хориоидальной васкулопатией вариант ARMS2 rs10490924 также ассоциировался с ответом на анти-VEGF в 12-месячном наблюдении, что расширяет применимость сигнала за пределы классической нВМД [45]. Ряд работ показал положительную связь промоторного варианта HTRA1 rs11200638 с функциональными/анатомическими исходами, однако результаты неоднородны между этносами и дизайнами исследований. Классический пример раннего сигнала — работа Abedi et al., где гомозиготы по риск-аллею демонстрировали худшие исходы после анти-VEGF терапии [46].

Наряду с положительными сигналами опубликован ряд исследований, не подтвердивших связи ARMS2/HTRA1 с ответом при анти-VEGF терапии. Так, в исследовании Cruz-Gonzalez F. et al. в испанской когорте (с переменным режимом применения ранибизумаба) не выявлено ассоциаций ответа ни с ARMS2 rs10490923/rs10490924, ни с HTRA1 rs11200638 [39]. Метаанализ по HTRA1 rs11200638 (2017) не обнаружил статистически значимой связи этого варианта с ответом на анти-VEGF у пациентов с экссудативной ВМД [47], что подчёркивает роль публикационного смещения и различий фенотипирования. В более поздней систематической сводке/метаанализе Wang Z. et al. (2022 г.) отмечено, что часть SNP в HTRA1/ARMS2 попадает в набор ассоциированных с ответом, но общий уровень доказательности остаётся умеренным на фоне высокой межисследовательской гетерогенности (разные препараты, режимы лечения, этнический состав, критерии «ответа») [11].

Сопоставление результатов указывает на то, что выбор конечной точки оценки эффективности терапии остается принципиальным вопросом. Для ARMS2 rs10490924 наиболее воспроизводимый сигнал касается частоты инъекций/потребности в дополнительном лечении после загрузочной фазы (treatment burden), тогда как для функционального исхода (ΔETDRS) и морфологии (CRT, «сухая» макула) ассоциации менее стабильны и часто не реплицируются в независимых когортах. Для HTRA1 rs11200638 суммарные данные более противоречивы: есть как положительные сигналы, так и значимые отрицательные результаты по данным метаанализов, особенно для европейских выборок. Сильное сцепление между вариантами ARMS2 и HTRA1 затрудняет атрибуцию эффекта по каждому варианту отдельно. Значимость эффекта и даже направление ассоциаций могут различаться в азиатских и европейских когортах; часть «сигналов HTRA1» может отражать тэгирование ARMS2 (и наоборот). Это требует аккуратного дизайна (совместная модель, условный анализ) и валидации на этнически разнообразных выборках. Обзорные и методические статьи подчёркивают именно эту проблему как ключевой источник гетерогенности [24].

Аллельные варианты генов VEGFA и KDR (VEGFR2) и их связь с эффективностью анти-VEGF терапии. Фактор роста сосудистого эндотелия A (VEGF-A) — ключевой медиатор патологического ангиогенеза при нВМД. Повышенная экспрессия VEGF-A в клетках пигментного эпителия сетчатки (RPE) и хориокапиллярах индуцируется гипоксией и окислительным стрессом, активируя рецептор VEGFR-2 (KDR) на эндотелиальных клетках и инициируя сигнальные пути PI3K/AKT, MAPK и PLCγ/PKC, ответственные за пролиферацию, миграцию и повышение сосудистой проницаемости [15,16]. Поскольку анти-VEGF-препараты направлены на нейтрализацию VEGF-A или блокаду его взаимодействия с KDR, аллельные варианты этих генов представляют логичные мишени для фармакогенетических исследований.

Множество работ рассматривали промоторные и 3'-нетранслируемые области VEGFA, регулирующие уровень экспрессии фактора. Наиболее часто исследуемыми являются rs699947 (–2578 C>A), rs833061 (–1498 C>T), rs1570360 (–1154 G>A) и rs3025039 (+936 C>T).

В проспективном исследовании Abedi et al. (2013 г.) в когорте из 223 пациентов, получавших ранибизумаб, показано, что носительство аллеля A по rs699947 связано с большим улучшением остроты зрения через 12 месяцев, тогда как носители CC-генотипа демонстрировали меньший функциональный ответ (p=0,01) [46]. Аналогичные результаты были получены в исследовании Cruz-Gonzalez et al. (2014 г.) в испанской когорте: варианты VEGF-A rs699947 и KDR rs2071559 ассоциировались с изменением VA и частотой дополнительных инъекций после 12 месяцев лечения [40, 48].

В азиатских популяциях ассоциации наблюдались преимущественно для rs3025039 (+936 C>T). Park et al. (2014 г.) в корейской когорте (n=172) показали, что носители T-аллеля имели менее выраженное снижение CRT и более частую необходимость повторных инъекций после ранибизумаба (p=0,02), хотя различия в остроте зрения не достигали значимости [49].

Ряд независимых исследований подтвердил, что влияние VEGF-A вариантов, как правило, умеренное и чаще отражается на ранних морфологических исходах (толщина сетчатки, наличие жидкости), а не на долгосрочной динамике зрения [50]. Однако крупный анализ данных CATT (JAMA Ophthalmology, 2014) не подтвердил статистически значимых ассоциаций для изученных вариантов VEGF-A или VEGFR2, подчеркнув возможное влияние различий в этническом составе и малые размеры эффектов [51].

Аллельные варианты KDR (VEGFR2) и рецепторная чувствительность.

KDR кодирует основной рецептор VEGF-A, чья фосфорилированная форма запускает ангиогенные сигнальные пути. Наиболее часто исследуются SNP rs2071559 (–604 T>C) в промоторной области и rs2305948 (Q472H) в экзоне 7. Промоторный вариант может влиять на связывание транскрипционных факторов SP1/ELK1, а rs2305948 — на структуру тирозинкиназного домена.

В исследовании Cruz-Gonzalez et al. (2014 г.) аллель C по rs2071559 ассоциировался с более слабым функциональным ответом (среднее улучшение VA на 4,5 буквы против 7,8 при TT-генотипе, p <0,05). В испанской и португальской когортах этот вариант также коррелировал с увеличенной потребностью в инъекциях, что указывает на возможное регуляторное влияние на экспрессию VEGFR-2 [48].

В обзоре Wu et al. (2017 г.) отмечено, что варианты KDR rs2071559 и rs2305948 демонстрировали ассоциации с ответом в некоторых когортах, но в крупных анализах (включая CATT) эти связи не реплицировались, что указывает на гетерогенность результатов и умеренную предсказательную ценность [52].

Сводные аналитические работы (Balikova I, 2019 г.; Wang Z, 2022 г.) [11, 24] подчёркивают, что ассоциации VEGFA/KDR с эффективностью анти-VEGF-терапии имеют характер «умеренных» эффектов, часто обусловленных дополнительными факторами — исходной VA, типом ХНВМ, режимом лечения и этнической структурой выборки. Поскольку отдельные SNP дают небольшие вклады, наиболее перспективным является использование полигенных моделей (Polygenic Response Score) и многофакторного учёта клинических ковариат. Согласованные результаты наблюдаются в основном для rs699947 и rs2071559, в то время как для rs3025039 и rs2305948 данные противоречивы.

Итоговая оценка уровня доказательств — умеренная: ассоциации повторяются в нескольких когортах, но отсутствует репликация в крупных РКИ и механистическое подтверждение in vivo. Тем не менее, эти варианты представляют интерес для исследовательских панелей и могут дополнять классические маркёры (CFH, ARMS2/HTRA1,IL8) в мультигенных моделях прогноза ответа.

Воспалительные и оксидативные пути нВМД. Воспаление является ключевым компонентом патогенеза неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД). Активация врождённого иммунитета, цитокинов и хемокинов способствует повреждению клеток пигментного эпителия сетчатки (RPE), активации микроглии и поддержанию неоваскулярного процесса [53, 54]. Среди медиаторов воспаления особое внимание привлекает интерлейкин-8 (IL-8), обладающий мощными проангиогенными свойствами, действующий как хемоаттрактант для нейтрофилов и активатор эндотелиальных клеток.

Экспрессия IL-8 повышается в RPE при оксидативном стрессе и воздействии AGE-продуктов, а также после фотохимического повреждения [55]. В патологической сетчатке при нВМД IL-8 участвует в рекрутировании воспалительных клеток и активации эндотелия, усиливая продукцию VEGF-A и потенцируя ангиогенез [56].

Учитывая эти механизмы, ген IL8 (локус 4q13–q21) рассматривается как кандидатный маркёр чувствительности к анти-VEGF-терапии.

Аллельные варианты IL8 rs4073 (-251A/T) и эффективность анти-VEGF

Вариант rs4073 (−251A/T), расположенный в промоторной области IL8, влияет на уровень транскрипции и секреции IL-8: носители аллеля A характеризуются повышенной экспрессией и более высоким воспалительным потенциалом [57].

Ряд ранних исследований установили связь rs4073 с риском развития ВМД и возрастом дебюта заболевания. В исследовании Hautamäki et al. (2015 г.) аллель A ассоциировался с более ранним началом ВМД (p=0,008), но не с типом заболевания (экссудативная vs атрофическая форма) [58].

Однако данные о связи rs4073 с эффективностью анти-VEGF-терапии оставались противоречивыми. В исследовании Thomsen et al. (2024 г.) (Acta Ophthalmologica) была проведена проспективная оценка 12-месячного ответа на анти-VEGF у 346 пациентов с нВМД. Авторы не обнаружили статистически значимой ассоциации rs4073 с изменением остроты зрения, толщины сетчатки или количеством инъекций. Также не выявлено различий между гомозиготами по A- и T-аллелю. Хотя доказана возможная связь с предрасположенностью к заболеванию [59].

Обобщённый вывод: IL8 rs4073 может влиять на риск ВМД и выраженность воспалительного компонента, может рассматриваться как кандидатный маркёр чувствительности к анти-VEGF-терапии.

Эпигенетическая регуляция ангиогенеза: ген SIRT1

SIRT1 — NAD⁺-зависимая деацетилаза класса III (sirtuin), регулирующая широкий спектр процессов: от метаболизма и старения до воспаления и ангиогенеза. На уровне сетчатки SIRT1 контролирует активность HIF-1α, NF-κB и p53, тем самым влияя на экспрессию VEGF-A, VEGFR-2, MMP-14 и провоспалительных цитокинов.

В экспериментальной модели Lin et al. (2018 г.) показали, что делеция SIRT1 в эндотелиальных клетках сетчатки нарушает миграцию сосудистого эндотелия и как физиологический, так и патологический ангиогенез, что опосредовано изменением деацетиляции HIF-1α и последующей регуляцией экспрессии VEGF-A/VEGFR-2 и MMP-14 [60]. Другие работы показывают, что SIRT1 может как стимулировать, так и подавлять ангиогенез в зависимости от контекста, регулируя экспрессию VEGF/VEGFR-2 и ICAM-1 через NF-κB и HIF-1α [61, 62].

На уровне клиники SIRT1 изучался преимущественно как ген риска AMD и системный фактор. В работе Liutkeviciene et al. (2019 г.) показано, что вариант SIRT1 rs12778366 ассоциирован с повышенным риском AMD (С-аллель и генотип TC повышали риск примерно в 2–2,5 раза), особенно у женщин и пациентов старше 65 лет [63]. Kaikaryte et al. (2022 г.) дополнили эти данные, изучив три SNP (rs3818292, rs3758391, rs7895833) и сывороточные уровни SIRT1: у пациентов с AMD отмечались изменения как генотипов, так и концентрации SIRT1, что авторы интерпретируют как отражение дисбаланса между про- и антиангиогенными влияниями SIRT1 [64].

Обзор Velmurugan et al. (2024 г.) подчёркивает, что SIRT1 объединяет эпигенетические, метаболические и воспалительные механизмы в сетчатке и потенциально может служить мишенью для модификации течения AMD и чувствительности к терапии, но пока нет прямых клинических данных, связывающих конкретные SIRT1-полиморфизмы или уровни экспрессии с ответом на анти-VEGF-препараты [65]. SIRT1 в этом смысле — кандидат для будущих фармакогенетических и эпигенетических исследований. Мошетова Л.К. с соавт. утверждают, что SIRT1 служит привлекательным кандидатом для разработки терапевтических стратегий по предотвращению раннего старения тканей глаза, в частности такого возраст-ассоциированного заболевания, как возрастная макулярная дегенерация [66].

Сравнительный анализ данных метаанализов и обзоров

Ранние обзоры по фармакогенетике анти-ангиогенной терапии AMD (Agosta, 2012 г.) суммировали первые работы по CFH, ARMS2/HTRA1, VEGF-A и ряду других генов, включающих как анти-VEGF, так и фотодинамическую терапию, и подчёркивали «обнадёживающие, но предварительные» результаты [67]. В работе Dedania et al. (2015 г.) были систематизированы данные именно по ответу на анти-VEGF у нВМД, причём авторы пришли к выводу, что большинство ассоциаций остаются противоречивыми, а уровень доказательности недостаточен для клинического применения [68]. В работе Fauser S. et al. (2015 г.) было проанализировано 39 публикаций по генетическим предикторам ответа на анти-VEGF, где авторы также заключали, что ни один из тестируемых SNP не может на тот момент рассматриваться как клинически пригодный маркёр, несмотря на повторяющиеся сигналы по CFH и ARMS2/HTRA1 [69].

Wu et al. (2017 г.) выполнили первый направленный метаанализ для VEGFA и VEGFR2 и не выявили устойчивых ассоциаций изученных аллельных вариантов с ответом на терапию (включая rs699947, rs833061, rs3025039 и несколько SNP KDR), отметив высокую гетерогенность исходов и малые размеры эффекта [52]. В другом метаанализе Wang Z. et al. (2022 г.), включавшем 33 исследования, авторы выделили 9 SNP в четырёх генах (CFH, ARMS2, HTRA1, OR52B4), которые в сводном анализе ассоциировались с эффективностью анти-VEGF терапии. Однако, авторы отдельно обозначали, что данные требуют подтверждения в больших и этнически разнообразных когортах [11]. Strunz et al. (2022 г.) выполнили собственное ассоциативное полногеномное исследование (GWAS) с последующим аналитическим обзором: ни один из протестированных SNP не достиг порога значимости GWAS, а результаты анализа по отдельным кандидатам (CFH, ARMS2/HTRA1, VEGFA/KDR) не подтвердились на уровне, достаточном для использования с клинической интерпретацией [70].

Недавний скопинговый обзор 2024 года по молекулярным биомаркерам нВМД заключил, что, несмотря на десятки работ по изучению вклада генетических биомаркеров, ни один маркёр ответа не прошёл путь до валидированного; главная причина — малые и гетерогенные выборки, различия в дизайне и отсутствие стандартизованных исходов [2]. Аналогично, в генетическом суб-аналитическом GWAS исследовании РКИ VIEW 1 и 2 было показано, что в стандартизованной РКИ-когорте ни CFH, ни ARMS2/HTRA1, ни VEGFA/KDR не показали значимой ассоциации с ключевыми клиническими исходами [71].

Ограничения существующей доказательной базы

Все крупные обзоры и метаанализы подчёркивают общие методологические проблемы:

1. Гетерогенность фенотипов ответа.

В разных исследованиях ответ определялся по:

• приросту ≥5, ≥10 или ≥15 букв ETDRS;
• изменению CRT по ОКТ;
• наличию/отсутствию субретинальной/интраретинальной жидкости;
• количеству инъекций за 3-12 месяцев.

Это существенно затрудняет прямое объединение данных.

2. Разные препараты и режимы лечения.

В метаанализы включались пациенты, получавшие бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт, с различными схемами (fixed, PRN, treat-and-extend). Даже в пределах одного препарата режим сильно влияет на динамику VA и CRT, что без учёта этих факторов в моделях приводит к смешению эффектов.

3. Этническая неоднородность и размер выборок.

Многие исследования проводились в относительно небольших и этнически специфичных когортах (японские, корейские, европейские, латиноамериканские выборки). В метаанализах подчёркивается, что эффекты CFH и ARMS2/HTRA1 сильнее выражены у европейцев, тогда как в азиатских популяциях результаты более противоречивы.

4. Проблема публикационного смещения.

Обзоры Dedania (2015 г.), Fauser (2015 г.), Bobadilla (2022 г.) и недавний скопинговый обзор Dervenis N (2024 г.) прямо указывают на селективную публикацию «положительных» результатов при отсутствии отчёта о нейтральных/отрицательных ассоциациях, что завышает оценку эффекта в ранних метаанализах.

Отсутствие стандартизованных протоколов фармакогенетических исследований. Большинство работ носят одноцентровый характер, с различными критериями включения, дизайном и статистическими моделями.

Таким образом, сравнительный анализ метаанализов и обзоров позволяет сформулировать несколько принципиальных выводов:

Ни один одиночный SNP (включая CFH rs1061170, ARMS2 rs10490924, HTRA1 rs11200638 и варианты VEGF-A/KDR) не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы служить самостоятельным клиническим тестом для предсказания ответа на анти-VEGF-терапию.

Наиболее перспективными остаются полигенные модели, использующие комбинированную информацию по ряду генов (CFH, ARMS2/HTRA1 и другим), в сочетании с клиническими и ОКТ-параметрами.

По мнению Будзинской М.В. и соавт. (2013 г.), отрицательными прогностическими признаками для проведения антиангиогенной терапии являются наличие 402Н, (-625)А и (-251)А в обеих копиях генов CFH, HTRA1 и IL-8 [72].

Существующие работы подчёркивают дефицит хорошо фенотипированных проспективных когорт, особенно для отдельных препаратов (бролуцизумаб, фарицимаб) и для сочетания генетики с другими классами биомаркеров (например, цитокинами и др.) (табл.1).

Заключение

Таким образом, современные данные подтверждают, что индивидуальная вариабельность эффективности анти-VEGF-терапии при неоваскулярной ВМД имеет комплексную природу, включающую как клинические, так и молекулярно-генетические факторы. Наиболее воспроизводимые ассоциации выявлены для генов CFH, ARMS2/HTRA1, VEGFA, IL8 и KDR, однако их предсказательная ценность ограничена и не позволяет использовать отдельные аллельные варианты в клинической практике. Новые GWAS-исследования указывают на наличие подгрупп пациентов с генетически детерминированной устойчивостью к терапии, что открывает перспективы для персонализированного подхода. Дальнейший прогресс возможен при переходе от фрагментарных исследований генов-кандидатов к крупным многоцентровым проектам с унифицированными критериями фенотипа ответа и использованием мультигенных, мультиомных и клинико-генетических моделей. Интеграция таких данных в клиническую практику позволит повысить точность прогнозирования эффективности анти-VEGF-лечения и приблизить реализацию персонализированной офтальмогенетики. Хотя нельзя забывать о непараметрических методах сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот статистического анализа малых выборок, которые имеют очень широкое распространение в биомедицинских исследованиях. Поэтому так же отдельные исследования не теряют свой большой научный интерес при разработке методов персонализированной анти-VEGF терапии.