Анализ связи результатов фармакогенетического тестирования для определения резистентности к клопидогрелу и тромбоза стента у пациентов

Введение

В течение последних лет лечение больных стенокардией пополнили новые методы лекарственной терапии, а также расширились и возможности инвазивных  вмешательств. Одной из самых часто применяемых медицинских процедур стало чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), что требует внедрения с с соответствующего медицинского сопровождения.  
В ряду самых актуальных осложнений при вмешательствах на артериях сердца первое место занимают тромбозы и рестенозы. Первоначально после начала проведения стентирования в 1980-х годах частота значимых тромбозов стента достигала 24 %, при последующем совершенствовании методов стентирования и появлении двойной антиагрегантной терапии частота тромбозов стента снизилась в среднем до 1–2 % по
данным зарубежной литературы [1]. Однако, согласно данным российских сследований, в нашей стране данная ситуация остаётся неутешительной, так как рецидив ОКС вследствие тромбоза стента развивается в среднем у 8 % пациентов [2].
В мета-анализе, включившем данные 32 исследований с общим количеством пациентов 42 016, была показана связь генотипа CYP2C19 с резистентностью к клопидогрелу, однако не было доказано влияния на возникновение сердечно-сосудистых событий [3].
Напротив, мета-анализ, включавший 9 исследований влияния полиморфизма генов CYP2C19 на развитие серьёзных сердечно-сосудистых событий при терапии  клопидогрелем после ЧКВ, выявил, что носители аллели CYP2C19*2 имеют достоверно  более высокий риск развития кардиоваскулярных событий, например тромбоза стента  [4].
Отечественное исследование, проведённое в 2015 году, также подтвердило наличие связи между носительством СУР2С19*2 у пациентов после ЧКВ и риском развития  резистентности (по высокой остаточной активности тромбоцитов) [5].

Цель

Оценить наличие связи тромбоза стента и результатов фармакогенетического тестирования на резистентность к клопидогрелу.

Материалы и методы

В основе фармакогенетического тестирования (ФГТ) лежит обнаружение определённых генотипов, ассоциированных с измененным фармакологическим ответом. Для  определения данных генотипов используется метод ПЦР. В исследовании в качестве  генетического материала использовалась кровь. Сбор крови не требовал особой  подготовки больного и осуществлялся при помощи системы «Vacuette» в пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой в качестве консерванта. Получение препарата  ДНК из цельной периферической крови с последующим проведением генетических  исследований производилось при помощи комплекта реагентов для выделения ДНК  «ПРОБА-РАПИД-ГЕНЕТИКА» производства «НПО ДНК-Технология», Россия.  Расшифровка необходимых генотипов осуществлялась врачом лабораторной  диагностики при помощи детектирующего амплификатора DT-96 («НПО ДНК- Технология», Россия) и комплектов реагентов для определения генетических  полиморфизмов, ассоциированных с метаболизмом клопидогрела методом ПЦР с  детекцией результатов в режиме реального времени; анализа кривых плавления,  качественного анализа («НПО ДНК-Технология», Россия). Расшифровка результатов  ФГТ на резистентность к клопидогрелу проводилась с учётом практических  рекомендаций и информации в базе данных The Pharmacogenomics Knowledgebase  (www.pharmgkb.org). Обработка данных проводилась при помощи статистических  программ (MS Excel, SPSS Statistics 15.0). 

Результаты

Среди всех 141 обследованных нами пациентов, стентирование было проведено у 29. При дальнейшем наблюдении тромбоз стента, потребовавший повторного  оперативного вмешательства был зафиксирован у 4 пациентов, у 7 пациентов был  выявлен рестеноз стента, у 10 пациентов стенты были без изменений по данным коронароангиографии и у 8 пациентов состояния стентов неизвестны на  момент проведения исследования. 
Среди пациентов, перенёсших тромбоз стента при проведении фармакогенетического  тестирования 1 пациент являлся медленным метаболизатором с генотипом *2/*2, 2  пациента были определены, как метаболизаторы средней активности (генотип *1/*2) и  1 как экстенсивный метаболизатор (*1/*1). Все пациенты, перенёсшие тромбоз,  были женского пола. 
У пациентов, перенёсших рестеноз стента, были выявлены следующие генотипы: 4 экстенсивных метаболизатора с генотипом *1/*1 и 3 ультрабыстрых метаболизатора, 2  из которых с генотипом *1/*17 и 1 с генотипом *17/*17.
Из 10 пациентов, не имеющих проблем со стентом по данным коронароангиографии, 7 экстенсивных метаболизаторов с генотипом *1/*1 и 3 ультрабыстрых метаболизатора,  2 из которых с генотипом *17/*17 и 1 с генотипом *1/*17.
Среди пациентов, состояние стентов которых на данный момент неизвестно, были определены варианты *1/*1 (3 пациента), *1/*17 (3 пациента) и *1/*2 (2 пациента). 
Стоит также отметить, что пациент, являющийся медленным метаболизатором  сгенотипом *2/*2, принимал клопидогрел и перенёс 2 тромбоза стента до момента  проведения фармакогенетического тестирования и дальнейшей смены терапии на  лекарственный препарат тикагрелор. 
Также интересен факт, что среди пациентов, перенёсших тромбоз стента, не все являлись метаболизаторами средней активности, либо медленными. Однако среди  группы 29 стентированных пациентов, всего 5 человек являлись нечувствительными к  клопидогрелу, из которых 3 (60 %) перенесли тромбоз стента, а состояние 2 оставшихся на данный момент неизвестно. 

Заключение

Данные нашего исследования подтверждают теорию о том, что не все тромбозы обусловлены резистентностью к клопидогрелу, однако нечувствительность к нему может оказывать влияние на развитие осложнений после ЧКВ.
Тем не менее, объем выборки в нашем исследовании пока недостаточен, чтобы делать основательные выводы, и необходимо проведения дополнительных более обширных  исследований для подтверждения данной гипотезы. Данное исследование рассматривается как пилотное.

Литература

1. Windecker S. and Meier B. (2007). Late Coronary Stent Thrombosis. Circulation 2007, 116 (17): 1952–65.
2. Бернс С.А., Шмидт Е.А., Киприна Е.С., Барбараш О.Л., Веремеев А.В., Груздева О.В. и др. Предикторы тромбоза стента у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся первичной процедуре на коронарной артерии. Кардиология 2011; 51 (4):10–15.
3. Holmes M., Perel P., Shah T., Hingorani A. and Casas J. CYP2C19 Genotype, Clopidogrel Metabolism, Platelet Function, and Cardiovascular Events. JAMA 2011: 306 (24): 2704.
4. Mega J., Simon T., Collet J., Anderson J., Antman E., Bliden K. et al. Reduced-Function CYP2C19 Genotype and Risk of Adverse Clinical Outcomes Among Patients Treated With Clopidogrel Predominantly for PCI. JAMA 2010, 304 (16): 1821–3024.
5. Мирзаев К.Б., Казаков Р.Е., Смирнов В.В., Андреев Д.А., Сычев Д.А. Влияние метаболической активности изофермента CYP3A4 и полиморфных маркеров гена CYP2C19 на антиагрегантный эффект клопидогрела у больных с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2015, 11 (4): 344–54.