Фармакогенетические аспекты межлекарственных взаимодействий у пациентов с инсультом (на примере гена CYP2C9)

Введение

Современная медицина сталкивается с неуклонным ростом применения лекарственных средств, расширением спектра фармакологических возможностей и ростом числа пациентов, получающих многокомпонентную фармакотерапию. Принимая во внимание существующие обстоятельства, вопрос рациональности и безопасности фармакотерапии приобретает первостепенное значение [1]. Индивидуальная ответная реакция организма на принимаемые лекарственные препараты во многом обусловлена влиянием генетических факторов. Фармакодинамика и фармакокинетика каждого лекарственного средства зависит от полиморфизма определённых генов [2]. Известно, что в реакциях первой фазы биотрансформации лекарственных средств принимают участие изоферменты цитохрома Р450, среди которых значительный вклад вносит ген CYP2C9 [3]. Ген CYP2C9 относится к высокополиморфным. Согласно многочисленным исследованиям, наиболее часто встречающиеся аллели CYP2C9 представлены следующими: CYP2C9*2 (R144C, rs1799853) и CYP2C9*3 (I359L, rs1057910). Наличие данных аллелей приводит к снижению функции изофермента цитохрома Р450 [4]. В настоящее время известно, что частоты встречаемости данных полиморфизмов в популяциях различны. Согласно данным исследований, аллель со сниженной функцией CYP2C9*2 наиболее часто встречается в европейской (13%) и латиноамериканской популяциях (8%), а также среди жителей Центральной/Южной Азии (11%) и Ближнего Востока (13%). Аллель CYP2C9*3 наиболее часто встречается в Центральной/Южной Азии (11%), Европе (7,6%) и на Ближнем Востоке (8,3%) [5].

Установлено, что у людей с измененной активностью ферментов наблюдаются существенные колебания концентраций лекарственных препаратов в плазме крови [1]. Таким образом, генетический полиморфизм не только оказывает влияние на индивидуальный фармакологический ответ на конкретное лекарственное средство, но и может приводить к возникновению неблагоприятных межлекарственных взаимодействий. Среди негативных последствий взаимодействия лекарственных препаратов особенно значимыми являются развитие нежелательных реакций, снижение эффективности фармакотерапии, увеличение частоты и длительности госпитализаций, а также увеличение смертности [6].

На сегодняшний день инсульт по-прежнему остаётся одной из важнейших причин смертности, инвалидизации и длительной нетрудоспособности населения во всём мире [7]. Важную составляющую комплексного лечения постинсультных пациентов составляет фармакотерапия, отсутствие индивидуального подхода к выбору которой может привести к развитию тяжёлых осложнений [8].

Цель исследования

Анализ распределения частот аллелей и генотипов гена CYP2C9 (rs1057910, rs1799853) у пациентов с инсультом с учётом возможных межлекарственных взаимодействий в реальной клинической практике Архангельска.

Материалы и методы

Проведено одномоментное исследование на выборке пациентов с диагностированным инсультом, госпитализированных в неврологическое отделение регионального сосудистого центра ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич». Работа выполнена на базе кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», Регионального центра антитромботической терапии ГБУЗ АО «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» Архангельска. Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» (протокол заседания № 10/12 – 25 от 24.12.2025).

В исследование включён 81 пациент. Критерии включения в исследование: пациенты обоих полов, госпитализированные в неврологическое отделение регионального сосудистого центра ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич»; возраст пациентов более 18 лет; диагноз инсульт (МКБ-10: I60.2, I63.3, I61.4, I63.8, I63.9, I63.4, I61.0, I60.1, I63.5); добровольное информированное письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: отсутствие клинического диагноза инсульт (МКБ-10: I60.2, I63.3, I61.4, I63.8, I63.9, I63.4, I61.0, I60.1, I63.5); отсутствие добровольного информированного письменного согласия на участие в исследовании; возраст младше 18 лет.

Критерии исключения: отказ от участия на любой стадии исследования.

Факт приёма лекарственных средств устанавливался на основании данных электронной истории болезни. Оценка межлекарственных взаимодействий осуществлялась с использованием доступной платформы https://mediqlab.com. В соответствии с клиническими рекомендациями проводились лабораторные исследования: клинический анализ крови (гематологический анализатор Mindray Bc5380, биохимический анализ крови (биохимический анализатор ILab Taurus), коагулограмма (коагулометр автоматический Sysmex CS2000i).

Всем участникам исследования был проведён молекулярно-генетический анализ с целью определения частоты встречаемости генотипов и аллелей гена CYP2C9 с последующим анализом возможных межлекарственных взаимодействий. Выделение ДНК осуществляли из венозной крови, собранной в пробирки Acti-Fine с этилендиаминтетрауксусной кислотой, с использованием наборов реагентов «РеалБест-Генетика ДНК-экспресс». Генотипирование однонуклеотидных полиморфных аллельных вариантов гена CYP2C9 проведено методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на амплификаторе Bio-Rad CFX96 Touch с использованием наборов реагентов «SNP-скрин» (ООО «Синтол», РФ) на базе централизованной бактериологической лаборатории ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич». Проведено исследование полиморфных вариантов гена CYP2C9: rs1057910 (Ile359Leu), rs1799853 (Arg144Cys). Лаборатория, в которой проводилось исследование, участвует во внешней оценке контроля качества. Проверку соответствия частот аллелей в изучаемых группах закону Харди-Вайнберга осуществляли с использованием доступного онлайн калькулятора https://converterok.com/calculator/hardy-weinberg-calculator/.

Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования, проводили с использованием пакета STATA 2014. Для описания качественных данных использовались абсолютные числа, проценты. Оценку нормальности распределения количественных данных проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Считали, что распределение данных отличается от нормального при значении статистического уровня значимости (р) менее 0,05. Данные, распределение которых отличалось от нормального распределения, представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей (Ме (Q1-Q3)). Сравнение категориальных переменных выполняли с применением критерия χ² (критерий согласия Пирсона). Сравнение средних величин осуществляли при помощи критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости (р) менее 0,05.

Первичные генетические данные не передавались и не будут передаваться за пределы РФ в соответствии с законом №86-ФЗ.

Результаты

В исследование включён 81 пациент в возрасте от 43 до 95 лет с диагностированным инсультом, из них 40 женщин (49,38%) и 41 мужчина (50,62%). Пациенты распределены на две группы: первично госпитализированные по поводу инсульта и пациенты с повторной госпитализацией с рецидивом инсульта. Группу пациентов с первичной госпитализацией (возраст (Me=70 (65–80)) составили 29 мужчин (44,62%) и 36 женщин (55,38%). Группа пациентов с рецидивом инсульта (возраст (Me=73 (63–83)) была представлена 12 мужчинами (75%) и 4 женщинами (25%).

Основные клинические и лабораторные показатели приведены в табл. 1 и 2. Группы статистически не различались по сопутствующей патологии и имеющимся факторам риска (табл. 1). В ходе анализа лабораторных показателей крови не было обнаружено статистически значимых различий, за исключением уровня калия (р=0,022) (табл. 2). В группе пациентов с первичной госпитализацией показатель уровня калия в крови составил 4,2 (3,865-4,615), в то время как у в группе пациентов с повторной госпитализацией его уровень был 4,575 (4,31-4,845).

В рамках данного исследования проанализировано распределение генотипов в позициях Ile359Leu (rs1057910), Arg144Cys (rs1799853) гена CYP2C9 в выборках пациентов, госпитализированных впервые и повторно. Распределение генотипов по полиморфному локусу Ile359Leu (rs1057910) гена CYP2C9 в группе пациентов с первичной госпитализацией и в группе пациентов с повторной госпитализацией соответствует закону Харди-Вайнберга (при p=0,05 χ²=2,6214 и χ²=0,1712 соответственно). Распределение генотипов по полиморфному локусу Arg144Cys (rs1799853) гена CYP2C9 в группе пациентов с первичной госпитализацией и среди пациентов с повторной госпитализацией соответствует закону Харди-Вайнберга (при p=0,05 χ²=0,6722 и χ²=0,3265 соответственно).

Как анализ полиморфного локуса CYP2C9 Ile359Leu (rs1057910), так и анализ полиморфного локуса CYP2C9 Arg144Cys (rs1799853) показали, что большинство пациентов обеих групп имели гомозиготный вариант по аллелю с нормальным функционированием. Носители низкофункциональных вариантов Ile359Leu (rs1057910), Arg144Cys (rs1799853) CYP2C9, относящиеся к медленным метаболизаторам, были обнаружены в обеих группах. Важно отметить, что гомозиготный вариант по мутантному аллелю Ile359Leu (rs1057910) был выявлен только в группе пациентов с первичной госпитализацией, а гомозиготный вариант по мутантному аллелю Arg144Cys CYP2C9 (rs1799853) не был обнаружен среди участников обеих групп. При анализе частот встречаемости низкофункциональных аллелей изучаемых однонуклеотидных замен в гене CYP2C9 не выявлено статистически значимых различий между исследуемыми группами (р >0,05) (табл. 3).

В ходе исследования нами проанализированы сочетания ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, являющего субстратом CYP2C9, с другими лекарственными средствами, которые потенциально могут оказывать влияние на проводимую фармакотерапию за счёт развития межлекарственных взаимодействий. Наиболее распространёнными комбинациями явились следующие: клопидогрел с аторвастатином (32,10%), клопидогрел с омепразолом (32,10%), ацетилсалициловая кислота с омепразолом (81,48%), ацетилсалициловая кислота с бисопрололом (59,26%), ацетилсалициловая кислота с периндоприлом (48,15%) (табл. 4).

Дополнительно проанализирована взаимосвязь генотипов гена CYP2C9 с частотой повторных госпитализаций на фоне фармакотерапии инсульта. Статистически значимых различий между аллельными вариантами гена CYP2C9 и частотой повторных госпитализаций не обнаружено (р >0,05) (табл. 5).

Обсуждение

Полипрагмазия представляет собой значимый фактор риска возникновения нежелательных побочных реакций на лекарственные препараты, развивающихся в результате их взаимодействия [9]. Сложные схемы лечения, применяемые для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, значительно увеличивают вероятность возникновения опасных лекарственных взаимодействий [10]. При анализе фармакотерапии в исследуемой выборке постинсультных пациентов выявлены потенциальные нежелательные межлекарственные взаимодействия клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты.

Совместный приём аторвастатина и клопидогрела может привести к снижению преобразования пролекарства клопидогреля в его активную форму, что подавляет его антитромбоцитарные эффекты. Комбинированное применение клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой приводит к усилению ингибирования агрегации тромбоцитов, что повышает риск развития желудочно-кишечного кровотечения [11]. Одновременное назначение клопидогрела или ацетилсалициловой кислоты с ингибиторами протонной помпы, к которым относится омепразол, может приводить к снижению их антиагрегантного эффекта [12]. Совместный приём ацетилсалициловой кислоты с периндоприлом может привести к снижению антигипертензивного эффекта ингибитора АПФ [13]. Одновременный приём ацетилсалициловой кислоты с бисопрололом может привести к снижению гипотензивного эффекта бета-блокатора [14].

В ходе нашего исследования в изучаемой выборке пациентов мы выявили носителей низкофункциональных аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3, частота которых составила 19,75 и 12,34% соответственно, что значимо превосходит данные, полученные в работе, изучавшей распространённость указанных аллелей среди корейских пациентов с инсультом, где частота носителей аллеля CYP2C9*3 составила всего 4%, а носители CYP2C9*2 не были обнаружены вовсе [15]. Данные различия в полученных результатах могут быть обусловлены генетическими особенностями популяций, методами анализа или этнической принадлежностью участников.

Частоты мутантных аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 в нашем исследовании составили 9,9 и 6,8% соответственно. Полученные значения сопоставимы с данными, опубликованными для русской популяции. Согласно имеющимся генетическим исследованиям, частоты аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 в русской популяции достигают примерно в 11 и 5,8% соответственно [16].

Проведённое исследование не подтвердило нашу гипотезу о том, что носительство низкофункциональных аллелей CYP2C9 (rs1057910 и rs1799853) влияет на частоту повторных госпитализаций, что возможно связано с недостаточным размером выборки.

Ограничения исследования

Проведенное исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов:

1. В исследование был включён 81 пациент, что ограничивает статистическую мощность анализа, особенно при оценке редких аллельных вариантов.
2. Исследуемую выборку составили пациенты одного северного региона, что ограничивает возможность экстраполяции данных на другие регионы России или этнические группы.
3. В ходе исследования не учитывались другие потенциально важные генетические факторы (например, эпигенетические влияния, полиморфизм других генов).

Для преодоления обозначенных ограничений целесообразно: увеличить размер выборки, особенно для редких генотипов; учитывать дополнительные генетические факторы, влияющие на эффективность лечения; провести многоцентровые исследования для повышения репрезентативности данных.

Заключение

В проведённом исследовании среди пациентов изучаемой выборки были выявлены носители низкофункциональных вариантов Ile359Leu (rs1057910), Arg144Cys (rs1799853) CYP2C9. Несмотря на то что проведённое исследование не выявило статистически значимой связи между наличием низкофункционирующих аллелей гена CYP2C9 и частотой повторных госпитализаций, оно демонстрирует важность внедрения фармакогенетического тестирования у пациентов с инсультом, получающих фармакотерапию.

В заключении следует отметить, что генетические аллельные варианты гена CYP2C9, обуславливающие вариабельность ответа на фармакотерапию, создают дополнительные сложности в достижении необходимого уровня безопасности и эффективности проводимой фармакотерапии. Понимание различий в активности изоферментов цитохрома Р450 важно для предотвращения нежелательных побочных реакций, которые могут развиться в результате взаимодействия лекарственных средств.

Полученные данные подчёркивают необходимость проведения дальнейших популяционных фармакогенетических исследований с увеличением выборки для оценки вклада редких, но потенциально значимых полиморфизмов.