Развитие тяжёлых нежелательных реакций у ребёнка на фоне приёма ламотриджина

Описание пациента

Пациентка Н., 3 года. Родители ребёнка обратились к неврологу-эпилептологу Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ (НЦ УК) с жалобами на приступы с падением по типу приседания и/или кивка с последующим резким падением, cсопровождающимся травмой мягких тканей головы с последующим плачем ребёнка, постприступным сном или трансформацией в тонико-клонический приступ. А также приступы по типу задумки, миоклонические приступы. Частота эпилептических приступов составляла до ста раз в сутки. Родители отмечали ухудшение когнитивных функций с утратой ранее приобретённых знаний, эмоциональную лабильность, нарушения сна. Получала противоэпилептические препараты (далее ПЭП): вальпроевая кислота – 300 мг/сут, леветирацетам – 200 мг/сут, окскарбазепин – 40 мг/сут c развитием нежелательных реакций (НР) в виде эмоциональной лабильности. По данным видеомониторинга ЭЭГ: в фазу медленного сна (ФМС) зарегистрирована интериктальная диффузная эпилептиформная активность с амплитудным преобладанием по лобно-центрально-височным отведениям правого полушария среднего индекса с увеличением индекса по мере углубления сна.

По данным МРТ головного мозга: МР – картина незавершённой миелинизации парасагитальных отделов лобных и теменных долей. Уменьшение размеров правого гиппокампа.

Выполнено молекулярно-генетическое исследование панель «Наследственные эпилепсии». Выявлена гетерозиготная мутация в гене BCS1, chr2 21952594A>G, c.232>G, p.Ser78Gly. Данный вариант описан как патогенный с высокой консервативностью. Присутствует в базах данных в гетерозиготном состоянии. С мутациями в данном гене ассоциированы заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования: Bjornstad sundrome, GRACILE sundrome, Leigh sundrome, Mitochondrial complex III deficiency, nuclear type I.

Проведено секвенирование по Сенгеру гена BCS1L: у ребёнка подтверждена гетерозиготная мутация. У отца ребёнка также выявлена гетерозиготная мутация в гене BCS1L (клинически здоров). У мамы – без изменений. Таким образом, выявленная гетерозиготная мутация гена BCS1L является клинически незначимой. Пациентке установлен диагноз: Эпилептическая энцефалопатия (синдром Ленокса–Гасто) неуточнён ной этиологии с частыми, серийными приступами с генерализованным началом немоторными: атипичные абсансы; моторными: миоклонико-астатические (с травмами мягких тканей головы и конечностей), тонико-клонические, некомпенсированная на фоне политерапии ПЭП.

Тип вмешательства (до персонализации)

Назначено лечение: отмена окскарбазепина и введение в терапию ламотриджина с постепенной титрацией суточной дозы до 15 мг/сут. При несоблюдении режима дозирования, доза препарата была увеличена до 50 мг/сут, развились нежелательные реакции (НР): аллергическая крапивница с повышением температуры тела до фебрильных цифр. Ребёнок был госпитализирован в стационар. Ламотриджин отменён, проведён курс лечения ГКС. На фоне проводимой терапии состояние по соматическому статусу стабилизировалась. Однако возобновились миоклонико-астатические приступы высокой частоты с травмами мягких тканей головы, абсансы, серийные тонико-клонические приступы.

Показания к персонализации

Политерапия ПЭП без клинически значимого ответа у пациентки детского возраста.

Тип персонализации

Проведён ТЛМ: уровень вальпроевой кислоты находится в средне-терапевтическом диапазоне – 74,5 мкг/мл, уровень леветирацетама – 29,6 мкг/мл.

Изменения после персонализации

Учитывая средне-терапевтические концентрации ПЭП в крови без клинически значимого ответа, принято решение о добавлении к терапии топирамата. На фоне введения топирамата зарегистрированы НР: заторможенность, рассеянность внимания, отсутствие интереса к окружающему миру, в связи с этим топирамат был отменён. К терапии планируется добавить руфинамид с постепенной титрацией до 200 мг/сут.

Динамика

Приступы за время наблюдения на фоне политерапии ПЭП без существенной динамики. По данным ЭЭГ-видео-мониторинга выраженные нарушения биоэлектрической активности с диффузным замедлением корковой ритмики и признаками периодической региональной активности в лобно-височных отделах     с ВБС. ЭЭГ сна значительно дезорганизована, регистрируется диффузная эпилептиформная активность в лобно-центрально-височных отделах. Проведён ТЛМ: уровень вальпроевой кислоты находится в средне-терапевтическом диапазоне – 74,5 мкг/мл, уровень леветирацетама – 29,6 мкг/мл.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует нам необходимость персонализированного подхода к верификации диагноза и назначению терапии, а также проведение фармакогенетического исследования при назначении ПЭП, обладающих аддиктивным действием (вальпроевая кислота + ламотриджин).