Развитие нежелательных реакций на фоне приёма вальпроевой кислоты у пациента с синдромом Жильбера - Лебруйе

Описание пациента

Пациент А., 28 лет. Наблюдается неврологом-эпилептологом с диагнозом: G40.2 Структурная фокальная эпилепсия с приступами с фокальным дебютом с речевыми и амбулаторными автоматизмами с нарушением сознания, билатеральными тонико-клоническими приступами.

Сопутствующий диагноз: E80.4 Синдром Жильбера–Лебруйе: гетерозиготный носитель мутации в гене UGT1A1 (генотип 6ТА/7ТА).

Объективно: Состояние по соматическому статусу удовлетворительное. Пациент астенизирован, заторможен, голос тихий, общий фон настроения снижен, носовое дыхание затруднено, пациент дышит через открытый рот, бледность кожи лица и верхней трети грудной клетки, тёмные круги под глазами, диффузный гипергидроз, преобладающий на уровне кистей и стоп. Небные миндалины умеренно гипертрофированы, мягкое небо гипотонично, провисает, голос с носовым оттенком. Во время неврологического осмотра двухэтапные и одноэтапные команды выполняет верно после первого предъявления, сохраняются признаки снижения интеллекта. Со стороны ЧМН – лёгкая асимметрия носогубных складок при мимической нагрузке, диплопии, нистагма нет. Двигательная и чувствительная сферы – тремор пальцев кистей вытянутых рук, нарастающий при отклонении контроля зрения. ПНП, КПП выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Менингеальных знаков нет. Тазовых нарушений нет.

Пациент в течение длительного времени принимал препараты вальпроевой кислоты: депакин хроно  800 мг/сут с достижением ремиссии эпилептических приступов. Субъективная переносимость ПЭП была удовлетворительная. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга (3 ч) от 22.03.2019 г. регистрировалась диффузная интериктальная эпилептиформная активность с амплитудным преобладанием по лобно-височным отведениям, чувствительная к условиям гипоксии.

Тип вмешательства (лечение до персонализации)

Самостоятельная замена на воспроизведённый препарат (энкорат-хроно 800 мг/сут). У пациента зарегистрированы НР: тремор верхних и нижних конечностей, гепатопатия, заторможенность, эмоциональноволевые расстройства с колебаниями артериального давления и ЧСС, срыв длительной фармакоиндуцированной ремиссии билатеральных тонико-клонических приступов на фоне приёма Энкората хроно 800 мг/сут.

По данным ХМ-ЭКГ зарегистрирована редкая одиночная наджелудочковая, желудочковая экстрасистолия. Нарушения процессов реполяризации в виде косонисходящей депрессии ST и (-) T. СРРЖ. По данным СМАД – лабильная дневная и стабильная ночная систолическая гипертензия, лабильная диастолическая гипертензия в течение суток.

Показания к персонализации

Срыв длительной фармакоиндуцированной клинической ремиссии эпилептических приступов на фоне замены препарата вальпроевой кислоты (Депакин хроносфера) на воспроизведенный препарат (Энкорат хроно).

Тип персонализации

Для уточнения причины развития НР выполнено молекулярно-генетическое исследование ОНВ генов метаболизма вальпроевой кислоты: гомозиготный носитель ОНВ гена CYP2C9 (генотип С/С; I359L (*3, A>C); CYP1A2 (генотип А/С; с.IVS A734C (–163 C>A); CYP2D6 (генотип С/Т; 1719 С>Т. Кумулятивный риск развития НР при приёме лекарственных средств с печёночным и преимущественно печёночным путём метаболизма (мутации генов, участвующих в глюкуронизации и метаболизме с помощью изоферментов цитохрома Р450 печени) – высокий.

Проведён терапевтический лекарственный мониторинг, уровень вальпроевой кислоты находится в субтерапевтическом диапазоне – 31 мкг/мл

Изменения после персонализации

Учитывая длительную ремиссию билатеральных-тонико-клонических приступов на фоне приёма Депакин хроносфера, развитие НР только на фоне синонемической замены, возобновление приёма Депакин хроносфера с повышением суточной дозы препарата 950 мг/сут. При отсутствии клинического эффекта – решение вопроса о переходе на дуотерапию ПЭП.

Динамика

Эпилептические приступы регистрируются с частотой до 2 раз в месяц, увеличилась продолжительность билатеральных тонико-клонических приступов. Уровень вальпроевой кислоты сохраняется в субтерапевтическом диапазоне – 31 мкг/мл. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга сохраняется диффузная интериктальная эпилептиформная активность с амплитудным преобладанием по лобно-височным отведениям, чувствительная к условиям гипоксии.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует необходимость использования молекулярно-генетических методов для персонализированного подхода к ведению пациентов с НР на фоне приёма ПЭП и на фоне сопутствующей патологии, влияющей на метаболизм лекарственных препаратов.