Влияние различных режимов фолатной поддержки в прегравидарный период на уровень фолатов, цианокобаламина и гомоцистеина в зависимости от полиморфизма генов ферментов фолатного цикла

Введение

Фолаты и витамин В₁₂ необходимы для полноценного эмбрионального развития и физиологического течения беременности. Согласно многочисленным исследованиям, полиморфизм генов ферментов фолатного цикла является одной из основных причин низкого уровня фолатов, витамина В₁₂ и повышенного уровня гомоцистеина, что сопряжено с патологическим течением беременности и увеличением врождённых пороков развития плода. Выделяют следующие полиморфизмы генов ферментов фолатного цикла [1–3]:

1. Полиморфизмы гена фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). MTHFR является ключевым ферментом фолатного цикла, он восстанавливает 5,10-метилентетрагидрофолат до 5-метилтетрагидрофолата. Известны два полиморфизма: MTHFR-677C>T и MTHFR-1298A>C.

2. Полиморфизмы гена В₁₂-зависимой метионин-синтазы (MTR), этот ген кодирует фермент, реализующий метилирование гомоцистеина — обратное превращение гомоцистеина в метионин.

3. Полиморфизмы гена метионин-синтаза-редуктазы (MTRR), необходимого для восстановления активности метионин-синтазы (MTR).

ВОЗ предлагает всем женщинам, планирующим беременность, приём 400 мкг фолиевой кислоты в сутки [4]. В последнее время появилась активная форма фолиевой кислоты — метафолин, которая усваивается у женщин несмотря на полиморфизм генов фермента фолатного цикла. Учитывая, что при полиморфизме генов ферментов фолатного цикла усвоение фолатов нарушается, необходимо понять эффективность двух стратегий и разработать индивидуальный алгоритм прегравидарной подготовки, учитывающий генетические особенности каждой женщины.

Цель

Целью исследования являлось изучение эффективности двух режимов фолатной поддержки в зависимости от полиморфизма генов ферментов фолатного цикла при прегравидарной подготовке.

Материалы и методы

Представлены результаты исследования в условиях амбулаторно-поликлинической практики с участием 200 женщин в возрасте от 20 до 40 лет, обратившихся с целью прегравидарной подготовки. Нормальная масса тела зарегистрирована в 48,9 % случаев, у остальных женщин индекс массы тела (ИМТ) был повышен. 49,5 % пациенток при сборе анамнеза указали на наличие от 1 до 3 беременностей (закончившихся срочными и/или преждевременными родами, самопроизвольными и/или искусственными абортами). В исследование не включались женщины с персональным анамнезом дефекта нервной трубки (ДНТ), семейным анамнезом ДНТ (первой степени родства); пациентки, принимающие лекарственные препараты, влияющие на уровень фолатов в плазме крови (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метформин, метотрексат, сульфасалазин). Приём фолатов проводился в течение 3 месяцев по 2 схемам: 1 схема — 451 мкг метафолина и 2,6 мкг витамина В₁₂ в составе витаминного комплекса, 1 таблетка 1 раз в сутки; 2 схема — 400 мкг фолиевой кислоты в сутки в виде монопрепарата. На первом визите пациенткам проводили исследования полиморфизма генов ферментов фолатного цикла: MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTR-2756A>G, MTRR-66A>G методом полимеразной цепной реакции. На первом визите (скрининг), через 1 и 3 мес. прегравидарной подготовки проводили определение уровня фолатов, цианкобаламина и общего гомоцистеина крови. У пациенток собирали анамнез: предшествующие и сопутствующие экстрагенитальные, гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, наличие вредных привычек, лекарственной терапии. Выполняли объективное обследование с оценкой антропометрических показателей, АД, ЧСС, ЧДД.

Методика определения генетического полиморфизма генов фолатного цикла. MTHFR-677C>T, MTHFR1298A>C, MTR-2756A>G, MTRR-66A>G генотипирование проведено полимеразной цепной реакцией с детекцией продукта амплификации в режиме реального времени, с использованием комплекта реагентов «Генетика метаболизма фолатов» (ООО «ДНК Технология», Москва). Исследуемый материал — цельная кровь с ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Уровень фолатов выше 7 нг/мл плазмы крови соответствует наименьшему риску развития ДНТ [4]. Методика определения гомоцистеина — хемилюминисцентный иммунный анализ на микрочастицах. Исследуемый материал — гепаринизированная плазма. Нижняя граница пределов нормальных колебаний гомоцистеина колеблется от 3,5 до 5 мкмоль/л, верхней границей пределов нормальных колебаний является концентрация ГЦ 10 мкмоль/л [5]. Методика определения уровня фолатов и витамина В₁₂ (цианокобаламин) плазмы крови — хемилюминисцентный иммунный анализ на микрочастицах. Использован иммунохимический анализатор с хемилюминисцентной технологией Chemiflex (ABBOTT LABORATORIES S.A., США).

Результаты

Установлено, что оба режима эффективны у женщин с генотипами, при которых отсутствует носительство редкой аллели — MTHFR-677CС, MTHFR-1298AА, MTR-2756AА, MTRR-66AА и у женщин с гетерозиготным вариантом носительства редкой аллели с генотипами — MTHFR-677СT, MTHFR-1298АC, MTR-2756AА, MTRR-66АG. У женщин с гомозиготным вариантом носительства редкой аллели с генотипами — MTHFR-677ТT, MTHFR1298СC, MTR-2756GG только применение комбинации 451 мкг метафолина и 2,6 мкг цианокобаламина обеспечивает снижение уровня гомоцистеина, увеличение уровней витамина В₁₂ и фолатов до оптимальных значений.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности индивидуального подхода к фолатной поддержке женщин в прегравидарный период. У женщин с гомозиготным вариантом носительства редкой аллели с генотипами — MTHFR-677ТT, MTHFR-1298СC, MTR-2756GG применение комбинации 451 мкг метафолина и 2,6 мкг цианокобаламина позволяет нормализовать исследуемые показатели и эффективно подготовить женщину к беременности. Стандартная схема подготовки, рекомендованная ВОЗ, — 400 мкг фолиевой кислоты в сутки, этой группе будет не эффективна. Представляется при прегравидарной подготовке учитывать и определять полиморфизм генов ферментов фолатного цикла.