Оценка токсичности терапии метотрексатом на основе фармакогенетического тестирования при остром лимфобластном лейкозе у детей

Введение

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – это наиболее распространённый вид онкопатологии у детей, на который приходится около 30 % всех злокачественных заболеваний у детей во всём мире. Несмотря на значительные успехи в лечении этого заболевания, показатели многолетней выживаемости достигают 90,7 %, пациенты по-прежнему страдают от токсических эффектов, вызванных лекарственными средствами, что иногда требует редукции дозы или прекращения введения цитотоксических препаратов и способствует снижению общей эффективности терапии [1]. Кроме того, исследователи отметили значительную межиндивидуальную вариабельность токсичности лекарственных средств и исходов заболеваний, отсюда следует роль фармакогенетики (ФГ) в выявлении генетических полиморфизмов генов-кандидатов для оптимизации ведения болезни.

В настоящее время в Российской Федерации применяются международные протоколы лечения ОЛЛ у детей: ALL-IC BFM 2002/2009 и ALL-MB 2015, похожие по спектру используемых препаратов и, следовательно, ожидаемому профилю токсичности. Данный факт определяет ОЛЛ у детей, как идеальную платформу для изучения ФГ [2].

Метотрексат – ингибитор фолиевой кислоты, остаётся основным компонентом в терапии ОЛЛ. Подавляет синтез ДНК, конкурентно ингибируя фермент дигидрофолатредуктазу (DHFR), тем самым прерывая биосинтез тимидина. Множество транспортёров и ферментов участвуют в метаболизме фолиевой кислоты, некоторые обеспечивают всасывание и транспорт МТХ, что влияет на его фармакокинетику и позволяет прогнозировать риск МТХ-индуцированной токсичности со стороны кожи и слизистых, печени, почек, нервной системы [3].

Переносчик органических анионов растворённого вещества 1B1 (SLCO1B1) – транспортёр МТХ расположен в основном на гепатоцитах человека. Два однонуклеотидных полиморфизма (SNP, single nucleotide polymorphism) SLCO1B1, rs11045879 и rs4149081, были связаны с клиренсом МТХ и с тяжёлой гастроинтестинальной токсичностью во время проведения фазы консолидации [4]. Radtke с соавт. показали, что вариант SLCO1B1 rs4149056 в значительной степени связан с фармакокинетикой (ФК) MTX. По результатам высокопроизводительного секвенирования экзонов SLCO1B1 у 106 детей, четыре общих гаплотипа SLCO1B1 были связаны с самым низким клиренсом МТХ. Различные полиморфизмы в этом гене могут объяснить изменения клиренса высокодозного метотрексата у 10,7 % больных [3]. Следовательно, SNP в гене SLCO1B1 являются важными детерминантами токсичности метотрексата, в особенности стоматита и мукозита [5].

Цель

Повышение эффективности и снижение токсичности терапии ОЛЛ у детей на основе фармакогенетического подхода при лечении метотрексатом.

Материалы и методы

Объект исследования – дети с ОЛЛ (n = 53 пациента), получавшие терапию препаратом метотрексат на базе НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Для оценки побочных эффектов использована оценка состояния больного с помощью лабораторных методов с использованием шкал токсичности NCI (CTCAE v5.0 2018 года). Для исследования полиморфизмов гена SLCO1B1 использован метод ПЦР в режиме реального времени (прибор Applied Biosystems StepOne Real-Time PCR System, НИЦ молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России). Материал исследования – периферическая кровь. Забор материала производился однократно, независимо от сроков терапии метотрексатом.

Результаты

Были исследованы образцы периферической крови 53 пациентов, муж (n = 26) : жен (n = 27) = 1:1. Преобладает В-линейный иммуновариант ОЛЛ – у 75 %, Т-линейный – у 25 %. Возрастные группы: <1года – 1,9 %; 1–3 года – 18,9 %; 4–5 лет – 26,4 %; 6–12 лет – 34 %; 13–18 лет – 18,9 %. Средний возраст 7,56±4,8 (±ст. откл). Среди частот полиморфизмов гена SLCO1B1 T521C rs4149056 в исследуемой популяции преобладает вариант ТТ – 84,9 %; СС – 1,9 %; ТС –13,2 %. Оценка токсичности проводилась в постцитостатическом периоде, а её взаимосвязь с полиморфизмами гена SLCO1B1 T521C оценена с помощью таблиц сопряженности. Таким образом, гепатотоксичность: 1ст. 24,5 %; 2ст. 35,8 %; 3ст. 17 %; 4ст. 20,8 % (Хи-квадрат Пирсона 0,33). Гематологическая токсичность: 2ст. 3,8 %; 3ст. 17 %; 4ст. 20,8 % (Хи-квадрат Пирсона 0,05). Орофарингеальный мукозит: 1ст. 7,5 %; 2ст. 26,4 %; 3ст. 26,4 %; 4ст. 5,7 % (Хи-квадрат Пирсона 0,239). Тяжесть течения инфекционных осложнений: 1ст. 32,1 %; 2ст. 32,1 %; 3ст. 26,4 %; 4ст. 7,5 % (Хи-квадрат Пирсона 0,002). При этом, сравниваемые признаки статистически значимы.

Заключение

Определение полиморфизмов генов, обеспечивающих транспорт и метаболизм цитостатиков, т. е. ФГ аспекты токсичности, являются многообещающим и динамично развивающимся направлением клинической онкологии. Дополнение существующих критериев групп риска ОЛЛ ФГ показателями позволит провести дальнейшую индивидуализацию терапии. Модификация доз химиопрепаратов с учётом понимания клиренса и прогнозирования токсичности должна проводиться согласно генотипам SNP, полученным в результате ФГ тестирования.