Клинический случай обследования пациента с синдромом перегрузки железом. Дифференциальная молекулярногенетическая диагностика, выбор лечения

Описание пациента

Пациент А., 41 год: с кризовым течением артериальной гипертензии принимал гидралазин (апрессин); с хронической персистирующей вирусной инфекцией Эпштейн–Барр (EBV); гепатозом с биохимическими проявлениями нарушения обмена железа. При клинико-лабораторном обследовании отмечен стеатоз печени, синдром перегрузки железом (СПЖ) – в б/х анализе крови – железо 29,2 мкмоль/л (норма 10–28 мкмоль/л); коэффициент насыщения трансферрина – 48,67 % (норма 16–45 %); СРБ 5,5 мг/л (норма до 5 мг/л). В клиническом анализе крови: лимфоцитоз 48 % (норма 19–37 %); СОЭ 2,6 мм/ч. В иммунологических исследованиях выявлены высокие титры капсидных и ядерных IgG к EBV; в иммунном статусе отмечено преобладание Т-клеточного иммунного ответа: повышены Т-киллеры CD8+, моноциты – картина латентной фазы персистирующей вирусной Эпштейн–Барр инфекции.

Тип вмешательства (лечение до персонализации)

Применяемое лечение до персонализации – у разных специалистов по поводу различной патологии (артериальной гипертензии; EBV инфекции; гепатоза с СПЖ; дорсопатии) с отсутствием учёта индивидуального ответа на назначенные фармпрепараты.

Показания к персонализации

Что послужило поводом применения персонализации? Необходимость дифференциальной диагностики между наследственной и метаболической/ вирус-индуцированной патологией печени, выбора наиболее рациональной фармакотерапии.

Тип персонализации

Какой метод был использован для персонализации терапии? Молекулярно-генетическое исследование однонуклеотидных полиморфизмов (single nucleotide polymorphism – SNP) по следующим профилям лаборатории: диагностика гемохроматоза (3 SNP); детоксикация: метаболизм лекарственных препаратов и алкоголя (13 SNP), риск развития побочных эффектов, определение дозы лекарственных препаратов (9 SNP). Биоматериал – венозная кровь с этилендиаминтетрауксусной кислотой (К3-ЭДТА); метод генодиагностики – полимеразная цепная реакция (RT-PCR) reverse transcription polymerase chain reaction (выделение, амплификация, наращивание исследуемых таргетных фрагментов генов, детекция полученных результатов; трактовка протоколов генотипирования выявленных полиморфных вариантов генов на основе данных метаанализов по доказанным ассоциациям генотипов с патогенезом заболеваний и особенностями фармакокинетики [1, 2].

Изменения после персонализации

Что было предпринято на основе тестирования пациента. В аналитическом заключении по молекулярной диагностике наиболее распространённого классического гемохроматоза 1 типа (OMIM #235200 с аутосомно-рецессивным типом наследования) в трёх исследованных SNP (H63D, S65C, C282Y) гена HFE – мутаций, подтверждающих этот вариант гемохроматоза, у пациента нет. Учитывая отсутствие в генеалогическом анамнезе данных за нарушение обмена железа, отсутствие при клиническом обследовании проявлений меланодермии, эндокринопатии и анемии – наиболее вероятно, что наличие признаков поражения печени  с синдромом перегрузки железом (СПЖ), выявленное у пациента – не наследственного, а приобретённого генеза и связано с неалкогольной жировой болезнью печени (НЖБП), обусловленной вирус-индуцированными и дисметаболическими механизмами. При персистирующей инфекции вируса Эпштейн–Барр в сочетании с неблагоприятными условиями (действие токсикантов, стрессы и др.) могут развиться иммуногематологические нарушения – с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, активацией макрофагов, клиническими и лабораторными признаками гемофагоцитарного синдрома (воспалительная реакция ретикуло-эндотелиальной системы с повышением ферритина – при критических состояниях до экстремального уровня). СПЖ в 30 % случаев НЖБП является фактором прогрессирования хронического процесса [3, 4], такому пациенту необходимо мониторирование биохимических и иммунологических маркеров, наблюдение у инфекциониста, иммунолога, гастроэнтеролога, гепатолога, более таргетное лечение патологии. При исследовании панели (13 SNP) кандидатных генов, продукты которых ассоциированы с нарушением детоксикации ксенобиотиков, у пациента выявлен гомозиготный полиморфизм A734C АА гена CYP1A2. Такой вариант цитохрома CYP1A2 определяет в первой фазе детоксикации «быстрое» окисление соединений эндогенного (стероиды, желчные кислоты, жирные кислоты, простагландины, лейкотриены, биогенные амины) и экзогенного происхождения (яды, продукты промышленного загрязнения, пестициды, канцерогены, мутагены), быстрый метаболизм некоторых лекарств (кофеин, теофиллин, такрин, клозапин). Выявленные «нормальные» варианты остальных генов, исследованных в этом наборе, не имеют неблагоприятного характера метаболизма алкоголя и процессов детоксикации, не требуют изменений в стандартных назначениях лекарственных препаратов, трансформация которых обусловлена этими генами. При исследовании другой фармакогенетической панели (9 SNP) – для оценки риска развития побочных эффектов и определения дозы лекарственных препаратов, выявлено 4 редких варианта генов, из которых наиболее значимым для пациента можно считать гомозиготный полиморфизм Т341С гена NAT2*5, определяющий снижение активности фермента-участника второй фазы детоксикации – N-ацетилтрансферазы 2 и медленное деацетилирование токсикантов антиоксидантной системы (эндои экзогенной природы), что увеличивает риск оксидативных нарушений в патогенезе развития ССЗ, онкопатологии, в реализации репродуктивной функции, а также замедленный метаболизм многих лекарственных препаратов (в частности – гипотензивного препарата гидралазин (апрессин), который у медленных «ацетиляторов» дольше метаболизируется, накапливается в организме и провоцирует развитие выраженных негативных лекарственных реакций [2, 5] – в т. ч. и развитие гепатотоксичности), что может объяснять развитие СПЖ у пациента с персистированием EBV.

Динамика

Как изменилось состояние пациента после коррекции терапии на основе персонализации? Рекомендован выбор гипотензивных лекарств с учётом фармакогенетических данных пациента (с заменой апрессина). Проведён курс противовирусной терапии, лечение гепатопротекторами. При б/х обследовании через 5 мес. показатели: железо, трансферрин, коэффициент насыщения трансферрина, ферритин – в пределах нормы, проявлений СПЖ нет.

Заключение

Вывод по данному случаю, были ли полезны технологии персонализации. Генотипирование, на основе которого строится комплексная оценка патогенетических и фармакогенетических механизмов нарушения обмена веществ, позволяет предиктивно мониторировать маркерные признаки, выбирать адекватную индивидуальным наследственно детерминированным особенностям пациента, т. е. персонализированную терапию (лекарственную и нелекарственную) и снизить количество осложнений, связанных с развитием мультифакториальных заболеваний и с лекарственной ятрогенией при их лечении.

Литература

1. Баранов В.С. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины / Под ред. В. С. Баранова. – СПб.: Изд-во Н-Л. 2009; – 528 с.: ил. 2009. [Baranov VS. Geneticheskij pasport – osnova individual’noj i prediktivnoj mediciny / Pod red. V. S. Baranova. SPb.: Izd-vo N-L. 2009 (In Russ).]
2. Сычёв Д.А. Рекомендации по применению фармакогенетического тестирования в клинической практике // Качественная клиническая практика. – 2011. – № 1. – С. 3–10. [Sychyov DA. Rekomendacii po primeneniyu farmakogeneticheskogo testirovaniya v klinicheskoj praktike. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2011;1:3–10 (In Russ).]
3. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А. Синдром перегрузки железом при хронических заболеваниях печени: фокус на неалкогольную жировую болезнь печени // Лечащий врач. – 2017. – № 12. – С. 2–7. [Mekhtiev SN, Mekhtieva OA. Sindrom peregruzki zhelezom pri hronicheskih zabolevaniyah pecheni: fokus na nealkogol’nuyu zhirovuyu bolezn’ pecheni. Lechashchij vrach. 2017;12:2–7. (In Russ).]
4. Хаитов Р.М., Алексеев Л.П., Кофиади И.А. Роль иммуногенетики в решении фундаментальных и прикладных задач персонализированной медицины // Медицина экстремальных ситуаций. – 2016. – № 3. – С. 9–24. [Khaitov RM, Alexeev LP, Kofiadi IA. Role of immunogenetics in addressing fundamental and applied tasks of personalized medicine. Medicina ekstremal’nyh situacij. 2016;3:9–24. (In Russ).]
5. Кох Н.В., Слепухина А.А., Лифшиц Г.И. Артериальная гипертония: молекулярно-генетические и фармакогенетические подходы // Фармакогенетика и фармакогеномика. – 2015. – № 2. – С. 4–8. [Kokh NV, Slepukhina AA, Lifshits GI. Arterial hypertension: molecular-genetic and pharmacogenetic approaches. Farmakogenetika i farmakogenomika. 2015;2:4–8. (In Russ).]