Сроки проведения фармакогенетического тестирования: до или после развития нежелательных побочных реакций?

Описание пациента

Клинический случай низкой эффективности и переносимости антипсихотиков у молодой женщины (29 лет) с шизофрений, имеющей фармакогенетический профиль «медленный метаболизатор».

Тип вмешательства (лечение до персонализации)

Развитие и течение заболевания представлено в табл. 1.

Показания к персонализации

Как видно из представленной таблицы подобрать антипсихотический препарат пациентке было крайне сложно, так как даже в случае достижения хотя бы частичного улучшения психического состояния, в клинике сразу же развивались нежелательные побочные реакции (НПР)

Тип персонализации

Таким образом, спустя 12 лет после дебюта заболевания в связи с повторными НПР было принято решение о фармакогенетическом тестировании. Генотипирование направлено на поиск ОНП в генах белков, имеющих отношение к фармакокинетике и фармакодинамике антипсихотиков и антидепрессантов. По результатам исследования пациентка – гомозиготный носитель CYP2D6*4 (*4/*4) и гетерозиготный носитель CYP2C9*2 (*1/*2). Кроме того, она является гетерозиготным носителем аллели Т в гене ABCB1 (rs1128503), кодирующем Р-гликопротеин.

Изменения после персонализации

Согласно рекомендациям, у медленных метаболизаторов по CYP2D6, принимающих классические, а также ряд атипичных антипсихотиков, отмечается повышение содержания препарата в плазме крови, что требует снижения суточных доз, особенно в случае политерапии шизофрении.

Так, согласно действующей инструкции к применению галоперидола, утвержденной FDA, если известно, что пациент – медленный метаболизатор по CYP2D6, доза должна быть снижена на 50 % от рекомендуемой или выбран другой препарат (например, пимозид, флупентиксол, флуфеназин, кветиапин, оланзапин, клозапин). Применение у медленных метаболизаторов по CYP2D6 антипсихотиков, метаболизирующихся преимущественно этим изоферментом, даже в средних терапевтических дозах сопровождается повышенной частотой и тяжестью НПР и удлинением сроков госпитализации, что и наблюдалось у пациентки. Для коррекции НПР, в частности экстрапирамидного синдрома, пациентке назначался бипериден. Однако НПР не были купированы и нарастали, что послужило поводом для замены корректора. Это можно объяснить тем, что бипериден (наряду с будипином) является ингибитором фермента CYP2D6, поэтому его применение с антипсихотиками, метаболизирующимися с его участием, у медленных метаболизаторов (у гомозиготных носителей медленных аллелей гена CYP2D6) не снижает, а повышает риск развития НПР. В качестве альтернативных лекарственных средств вместо биперидена в данном случае лучше использовать тригексифенидил, проциклидин, профенамин и борнаприн. Для купирования депрессивной симптоматики назначался вортиоксетин, также первично метаболизирующийся до неактивных метаболитов в печени с участием CYP2D6. У медленных метаболизаторов уровень активных метаболитов вортиоксетина в крови в два раза выше, чем у распространённых, поэтому рекомендуемая максимальная суточная доза препарата не должна превышать 10 мг/сут, если назначается монотерапия. В случае политерапии, если одновременно назначаются другие ингибиторы изофермента CYP2D6, суточная доза вортиоксетина должна быть снижена наполовину (до 5 мг/сут).

Динамика

После проведения фармакогенетического тестирования и персонализированного подхода к терапии состояние пациентки значительно улучшилось. Были снижены дозы и произведены замены в схеме приёма антипсихотиков и подобраны соответствующие препараты для купирования имеющихся НПР.

Заключение

Приведённый клинический случай демонстрирует важность проведения фармакогенетического тестирования больных, страдающих шизофренией, на старте антипсихотической терапии, поскольку первичная оценка эффекта осуществляется после трёх месяцев лечения, а не в связи с многолетним анамнезом низкой эффективности и плохой переносимости терапии с повторными длительными госпитализациями и развитием НПР, а также снижением качества жизни пациентов.