Появление заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, поставило перед врачами трудные задачи, связанные с клиническим ведением таких больных. В апреле на базе РМАНПО был организован информационный центр по вопросам фармакотерапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 ФармаCOVID». О целях и приоритетах его работы рассказал Экспертный руководитель центра, ректор РМАНПО, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук Дмитрий Сычёв. - Дмитрий Алексеевич, как возникла идея создания центра?
- Сегодня, в условиях поступления большого количества пациентов с COVID-19 в перепрофилированные медицинские учреждения возникла реальная необходимость информационной поддержки врачам различных специальностей по вопросам фармакотерапии. На данный момент не существует ни одного препарата, который бы имел высокий уровень доказательности в качестве противовирусного средства при COVID-19. Все лекарственные средства, вошедшие во «Временные методические рекомендации Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции» применяются off label, то есть не по показаниям.
Выбор терапевтической тактики осложняется еще и тем, что в подавляющем большинстве случаев пациенты с тяжелыми формами коронавирусной инфекции имеют сопутствующие хронических заболевания и получают базисную терапию. В этих случаях значительно возрастает риск межлекарственных взаимодействий. Все это порождает множество вопросов у специалистов: как взаимодействуют эти препараты с противовирусными средствами, какие следует применять лекарственные дозировки у пациентов с полиморбидной патологией (в том числе с нарушениями функции печени и почек) и полипрагмазией. Для того чтобы дать на них научно обоснованные ответы с позиций клинической фармакологии, обобщенного мирового опыта лечения коронавирусной инфекции, и был создан центр.
- Как осуществляется работа центра? Кто выступает в качестве экспертов?
- В пилотном режиме мы начали сотрудничество с федеральными медицинскими учреждениями, являющимися клиническими базами РМАНПО. Алгоритм работы следующий. Через специальную google-форму врач формулирует в свободной форме вопрос, по необходимости, прилагает к нему полностью обезличенные данные пациента. При поступлении запроса в центр ему автоматически присваивается номер, и он направляется к экспертам – клиническим фармакологам РМАНПО. Для ответов на запросы также привлекаются ведущие специалисты по соответствующим направлениям – сотрудники кафедр академии и филиалов. Активное участие принимает также международный эксперт, доцент кафедры клинической фармакологии Университета Осло (Норвегия) Ю.Ю.Киселев, ведется работа по привлечению других международных экспертов к этой деятельности.
На основе опубликованных данных о применении препарата, начатых клинических исследованиях, экспериментальном обосновании возможной эффективности терапии, в том числе, при полипрагмазии, эксперты коллегиально (учитывается не менее двух, а иногда и трех мнений), формируют итоговый вариант ответа, который высылается по электронной почте врачу. Также специалисты центра отслеживают запросы клинических фармакологов через профессиональный чат и генерируют соответствующие ответы. Ознакомиться с ответами на вопросы можно в свободном доступе на сайте РМАНПО в разделе, посвященном работе центра. Важно и то, что вся информация по итогам обработки запросов включается в учебные материалы, используемые для реализации дополнительных профессиональных программ повышения квалификации по вопросам ведения пациентов с COVID-19, в том числе размещаемых на портале НМФО.
- Но эта информация носит рекомендательный характер?
- Безусловно. Рекомендации экспертов основаны на доступной на данный момент научной информации, но выбор конкретной тактики медикаментозного ведения пациента с COVID-19 остается за лечащим врачом. Представленные в ответе рекомендации никоем образом не заменяют клиническое мышление врача, самостоятельный поиск актуальной научной информации, клинических рекомендаций, сверку с действующими инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов. Подчеркну, что выбор остается за врачом.
- Сейчас появляется очень много фейковых новостей по поводу лечения и профилактики COVID-19. Некоторые лекарственные препараты объявляются, чуть ли не панацеей…
- К сожалению, это так. В социальных сетях проходит много такой информации от политиков, известных людей, и даже врачей, которые позиционируют конкретные препараты для лечения или профилактики коронавирусной инфекции без достаточных на то обоснований. Надо понимать, что доказательств этому нет, кроме того, подобные фейковые новости могут снизить бдительность специалистов в плане использования ими самых эффективных мер – средств индивидуальной защиты, а у населения – самоизоляции.
Такого рода информацию необходимо очень тщательно перепроверять и находить аргументы для использования обозначенных препаратов или их неиспользования в клинической практике. И эти решения должны основываться на научных знаниях и доказательствах. Лекарственные препараты, включенные во Временные рекомендации Минздрава, предложены экспертами после анализа большого пула доказательной информации. До пандемии, в мирные времена, эффективность и безопасность препарата рассматривалась на примере больших и длительных исследований, в которых участвовали тысячи пациентов. Это общепринятая мировая практика, но сейчас, в условиях пандемии, на это нет времени. Поэтому даже небольшое клиническое исследование с положительными результатами, проведенное на маленькой выборке пациентов, дает надежду, что данный конкретный препарат способен уменьшить тяжесть течения заболевания и это может стать обоснованием для его применения у пациентов с COVID-19. Поиском, оценкой таких работ и занимаются наши эксперты, предоставляя затем врачам соответствующую информацию.
- С какими запросами чаще всего обращаются в центр врачи?
- Наиболее частые вопросы связаны с применением лекарственных препаратов для лечения цитокинового шторма. Врачей интересуют разные нюансы терапии: как дозировать препарат, какие существуют схемы лечения. Например, если доступна только подкожная лекарственная форма, можно ли ее применить внутривенно? Также поступает много вопросов по применению лекарственных препаратов, не вошедших во Временные рекомендации. Среди других тем - контроль безопасности при применении разных групп лекарственных препаратов, межлекарственное взаимодействие при полипрогмазии.
- Вы упомянули про цитокиновый шторм. Известно, что это потенциально летальное осложнение от коронавируса, при котором иммунная система человека начинает атаковать собственные клетки. Почему это происходит, и какие группы препаратов рассматриваются как кандидатные в этом плане?
- Первую часть вопроса лучше адресовать патофизиологам и иммунологам. С позиции клинического фармаколога отмечу, что имеются данные о положительном влиянии некоторых моноклональных антител, блокирующих рецепторы к интерлейкинам (например, интерлейкину-6), в плане улучшения прогноза в отношении тяжелых пациентов с COVID-19. В обычной практике эти лекарственные средства применяются для лечения различных ревматических заболеваний: ревматоидном и псориатическом артритах, псориазе. Сейчас они входят в группу кандидатных препаратов для лечения коронавирусной инфекции.
Еще одна перспективная группа – противомалярийные препараты. Благодаря своему механизму действия, они способны блокировать проникновение вируса внутрь клеток легочной ткани. Эти препараты также способны угнетать синтез некоторых провоспалительных интерлейкинов, что потенциально может иметь положительное влияние при развитии цитокинового шторма.
По данным ряда китайских, иранских и европейских исследований, противомалярийные препараты способны снизить риски заражения коронавирусной инфекцией. В Москве их стали активно использоваться для лечения пациентов и профилактики медицинских работников по тем схемам, которые были отработаны за рубежом и обобщены во Временных рекомендациях Минздрава России.
Однако важно подчеркнуть, что эти лекарственные препараты должны назначаться только врачом. В амбулаторной практике их применяют с особой осторожностью, поскольку они обладают спектром серьезных нежелательных реакций. Одна из них – удлинение интервала QT. У пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями это может спровоцировать пируэтные нарушения ритма сердца. Также возможны психоневрологические нежелательные реакции, а при длительном применении может возникнуть поражение сетчатки глаза.
Кроме того, препараты этой группы способны взаимодействовать с противоаритмическими средствами и антикоагулянтами. В настоящее время имеется небольшая доказательная база об их эффективности при лечении COVID-19. Исследования продолжаются, есть как положительные, так и отрицательные результаты. В частности, доказано, что они уменьшают лихорадочный период, но не влияют на прогноз болезни.
В рамках деятельности центра мы планируем вести активный мониторинг и регистрацию нежелательных побочных реакций у препаратов, применяемых off-label при COVID-19, и будем информировать об этом Росздравназор.
- После пандемии центр прекратит свою работу, или продолжит функционировать, но уже в новом качестве?
- Аналогичные центры по вопросам фармакотерапии COVID-19 функционируют в США, Китае, Скандинавских странах, и все они были трансформированы из информационных центров по сложным вопросам клинической фармакологии и фармакотерапии. Поэтому мы этот проект будем дальше развивать, и включать в него технологии персонализированной медицины: фармакогенетику, фармакометаболомику, фармакотранскрипторику и другие.
Более того, мы уже начали совместно с другими организациями научную работу по поиску возможных биомаркеров эффективности и безопасности противовирусных препаратов при коронавирусной инфекции. Есть предположение, что они действуют не у всех пациентов. Это может быть обусловлено генетическими, расовыми и даже этническими особенностями, оказывающими влияние на метаболизм этих лекарственных средств.
В будущем, если коронавирусная инфекция снова вернется, перосонализация фармкотерапии позволит эффективнее с ней бороться. Самое важное, сегодня мы приобретаем ценнейший опыт отработки методологии работы центра, а также знакомим врачей с возможностями этого сервиса, который, в дальнейшем войдет в повседневную практику клиницистов и позволит повысить эффективность и безопасность лечения, особенно, коморбидных пациентов в условиях полипрагмазии.
Ирина Степанова Источник: http://www.mgzt.ru |
