Введение

Неразвивающаяся беременность — состояние, характеризующееся гибелью плода в утробе матери без признаков его отторжения. Согласно обобщённым эпидемиологическим данным, до 20 % беременностей самопроизвольно прерываются. При этом в 9 % диагностируется неразвивающаяся беременность [8]. Среди множества возможных причин остановки в развитии беременности и спонтанного её прерывания рассматривается определённая роль прогестероновой недостаточности, или недостаточности рецепторной чувствительности матки к прогестерону [2]. Прогестерон изменяет иммунный ответ в организме матери, предотвращая отторжение плода, подавляет сократительную способность матки, при этом важно отметить, что действие прогестерона на ранних сроках беременности концентрационно-зависимо [5]. Известно, что прогестерон, как многие другие гормоны подвергается метаболизму с участием системы цитохромов Р450, среди которых одну из основных ролей играют изоферменты CYP3A4/5 (рис. 1) [7].

Изофермент CYP3A4 является одним из важнейших цитохромов с максимальной субстратной вариабельностью. Он метаболизирует до 60 % поступающих извне лекарственных и пищевых продуктов, а также множество эндогенных веществ. Семейство цитохромов 3А состоит из четырёх основных компонентов.

Соответственно, мы предположили, что генетически предопределённая вариабельность активности этих цитохромов может оказывать влияние на концентрации прогестерона, и, следовательно, на его роль в пролонгации беременности.

Методология

В исследование включали всех женщин, госпитализированных в отделение акушерства и гинекологии клиники им. Петра Великого с верифицированным диагнозом неразвивающаяся беременность на сроке 4–15 нед. В контрольную группу включали женщин с нормально развивающейся беременностью, сопоставимых по сроку беременности, возрасту и наличию или отсутствию сопутствующих заболеваний. После получения информированного согласия у женщин производили забор периферической венозной крови для генетического исследования. Методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с помощью разработанных наборов («Синтол», Россия) определяли генетический полиморфизм в гене CYP3A5*3/*1 (6986А>G). Сопоставление обнаруженных частот аллелей проводили с помощью метода хи-квадрат. Использовалась статистическая программа GraphpadPrizm 5.0.

Результаты

В изучаемую группу женщин с неразвивающейся беременностью было включено 53 человека. Средний возраст женщин составил 29,4 ± 4,6 лет у женщин с неразвивающейся беременностью на сроках 4–8 недель, и 30,5 ± 6,4 лет у женщин с неразвивающейся беременностью на сроках 9–15 недель. При изучении анамнеза выявлено, что прекращение жизнедеятельности плода произошло в 45 % случаев у женщин с двумя и более беременностями в анамнезе. Исследуемая группа характеризовалась высокой частотой гинекологических заболеваний (70 % женщин). В 36 % случаев это была эктопия шейки матки, в 10,8 % – воспалительные процессы придатков матки. Остальные заболевания были представлены кистами яичников. В 43 % случаев женщины имели в анамнезе экстрагенитальную патологию, наиболее часто встречались заболевания мочевыделительной системы – 17 % случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта – 7 %. В 54 % случаев у женщин с замершей беременностью были выявлены инфекции, передающиеся половым путём, включая вирус простого герпеса тип 2, хламидии, микоплазма, уреаплазма.

В контрольную группу, сопоставимую по возрасту и сопутствующей патологии, включено 92 человека. При изучении прогестеронового статуса у женщин исследуемой и контрольной групп было выявлено, что в группе женщин с неразвивающейся беременностью в 9 % случаев наблюдалась выраженная прогестероновая недостаточность (оценено при помощи кольпоцитологического исследования), в то время как в группе контроля прогестероновая недостаточность не наблюдалась. Также у женщин группы контроля не было выявлено инфекций, передающихся половым путём.

При проведении генетического анализа были получены следующие результаты. Частота минорного аллеля T в изучаемой группе составила 8 %, в группе контроля – 4 % (р = 0,1; 2). Распределение генотипов в основной группе было следующим: TT – 0,02; TC – 0,13; CC – 0,85. Распределение генотипов в контрольной группе: TT – 0,01; TC – 0,05; CC – 0,94. Распределения соответствовали уравнению Харди-Вайнберга (р > 0,05).

Обсуждение

Влияние полиморфизма генов, метаболизирующих стероидных гормонов, уже являлся предметом интереса исследователей причин невынашивания беременности в 1-м триместре. Так, в исследовании KarypidisA.-H. и соавт. было выявлено, что гомозиготное носительство мутации в гене, кодирующем цитохром Р450 1В1, участвующего в гидроксилировании эстрадиола, а также в метаболизме тестостерона и прогестерона, значимо ассоциировано с невынашиванием беременности в 1-м триместре [3]. В то же время другая группа авторов (SaijoY. и соавт.) не обнаружили такой взаимосвязи при тестировании полиморфизмов в генах CYP1B1, 1A1, 1A2 [6]. В нашем исследовании мы обнаружили тенденцию к более высокой частоте встречаемости генотипа, предполагающего более высокую активность CYP3A5, что может быть одним из факторов снижения концентрации прогестерона. С одной стороны, в исследуемой группе действительно наблюдалась более высокая частота встречаемости выраженной прогестероновой недостаточности, что может подтверждать нашу теорию.

Среди традиционных причин невынашивания и замирания беременности рассматривают инфекции, генетические факторы, старший и молодой возраст беременной, наличие миомы матки, а также курение, и приём кофеина [1]. В нашем исследовании группа женщин с невынашиванием беременности отличалась от группы сравнения высокой частотой инфекций, передаваемых половым путём, что, вероятно, представляет собой более значимый фактор, предрасполагающий к замиранию беременности, чем изученный нами полиморфизм. Кроме того, мы не опрашивали женщин на предмет статуса курения и употребления кофеина, и не можем оценить вклад этих факторов. Следует также отметить, что если активность CYP3A5 значимо регулируется генетическим полиморфизмом [4], то характеризующийся сходной субстратной специфичностью CYP3A4 в первую очередь подвержен внешним активирующим и угнетающим воздействиям, которые также не были изучены в нашем пилотном исследовании.

Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что полиморфизм rs776746 в гене CYP3A5 может вносить вклад в патогенез неразвивающейся беременности, но его роль очевидно не так велика, как влияние прочих факторов. Для уточнения независимой роли активности CYP3A5 могут потребоваться более масштабные исследования с более тщательным обследованием женщин на предмет наличия традиционных факторов риска замирания беременности.

Литература / References

1.           George L, Granath F, Johansson AL, et al. Risks of repeated miscarriage. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006 Mar;20(2):119–126. DOI: 10.1111/j.1365-3016.2006.00703.x

2.           El Hachem H, Crepaux V, May-Panloup P, et al. Recurrent pregnancy loss: current perspectives. Int J Womens Health. 2017 May 17;9:331–345. DOI: 10.2147/IJWH.S100817

3.           Karypidis AH, S derstr m T, Nordmark A, et al. Association of cytochrome P450 1B1 polymorphism with first-trimester miscarriage. Fertil Steril. 2006 Nov;86(5):1498–1503. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2006.03.059

4.           Lee SJ, Goldstein JA. Functionally defective or altered CYP3A4 and CYP3A5 single nucleotide polymorphisms and their detection with genotyping tests. Pharmacogenomics. 2005 Jun;6(4):357–371. DOI: 10.1517/14622416.6.4.357

5.           Di Renzo GC, Giardina I, Clerici G, et al. Progesterone in normal and pathological pregnancy. Horm Mol Biol Clin Investig. 2016 Jul 1;27(1): 35–48. DOI: 10.1515/hmbci-2016-0038

6.           Saijo Y, Sata F, Yamada H, et al. Ah receptor, CYP1A1, CYP1A2 and CYP1B1 gene polymorphisms are not involved in the risk of recurrent pregnancy loss. Mol Hum Reprod. 2004 Oct;10(10):729–733. DOI:   10.1093/molehr/gah096

7.           Zhou SF, Zhou ZW, Yang LP, et al. Substrates, Inducers, Inhibitors and Structure-Activity Relationships of Human Cytochrome P450 2C9 and Implications in Drug Development. Curr Med Chem. 2009;16(27):3480–3675.

8.           Неразвивающаяся беременность / В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. [Nerazvivayushchayasya beremennost’ / V.E. Radzinskij, V.I. Dimitrova, I.Yu. Majskova Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (In Russ).]