Актуальность

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) остаются одной из основных угроз жизни и здоровью после артропластики крупных суставов нижних конечностей. Ранняя активизация и лекарственная терапия являются обязательными мерами профилактика ВТЭО у данной группы пациентов в послеоперационном периоде. В российских клинических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение 5 недель является приоритетным [1] Основными пероральными антикоагулянтами (ПОАК), которые в настоящее время применяются для лечения ВТЭО, являются ривароксабан, эдоксабан и апиксабан (прямые ингибиторы фактора Ха) и дабигатран (прямой ингибитор тромбина). Из них апиксабан, дабигатран и ривароксабан в настоящее время одобрены в ЕС и США для лечения ВТЭО, а также для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) у пациентов, перенёсших ортопедическую операцию. Эдоксабан в настоящее время одобрен в Японии для профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде и в США для лечения и вторичной профилактики ВТЭО в нехирургической популяции, также получил положительное заключение Европейского комитета по лекарственным средствам. По сравнению с антагонистами витамина К (ВКА), ПОАК обеспечивают быстрое начало действия, имеют фиксированное дозирование, отсутствие известных пищевых эффектов, меньшее количество лекарственных взаимодействий, отсутствие необходимости в рутинном мониторинге фиксированных доз и короткий период компенсации [2].

При этом тромбин является очевидной мишенью для воздействия антикоагулянтов из-за его роли в качестве конечного эффектора свёртывания крови [3].

При прекращении антикоагулянтной терапии с целью профилактики ВТЭО у пациентов после тотальной артропластики коленного сустава (ТАКС) примерно у 10 % наблюдается рецидив тромбоза в течение года после первого события [4].

ВТЭО являются жизнеугрожающей проблемой после ТАКС. Однако вопрос об оптимальной фармакологической профилактике остаётся спорным. Наилучшим эффективным и доказанным методом профилактики ВТЭО после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов остаётся применение ПОАК. Удобство их применения очевидно как на госпитальном, так и на амбулаторном этапах. Использование дабигатрана этексилата значительно сокращает длительность и расходы госпитализации, а удобство приёма препарата обеспечивает хорошую приверженность лечению. Тем не менее эффективность профилактики ВТЭО с использованием ПОАК не всегда составляет 100 % и имеет ряд специфических осложнений. Придаётся важное значение поиску новых фармакогенетических маркеров тромбогенного риска (ТР) и предикторов тромбоэмболических осложнений у пациентов с ВТЭО.

К доказанным факторам ТР относятся пожилой возраст, женский пол, различные заболевания и патологические состояния, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь, ожирение, сахарный диабет, злокачественные опухоли и другие.

На сегодняшний день актуален персонализированный подход к выбору антикоагулянтного препарата, эффективной и безопасной дозы, так как неадекватные дозы препарата могут привести к развитию осложнений [5]. Одним из методов диагностики состояния коагуляционного гемостаза является тест тромбодинамики, который апробирован на выборках пациентов с различной патологией гемостаза, а также сердечно-сосудистыми заболеваниями [6]. Из всех показателей тромбодинамики скорость роста сгустка является наиболее информативным параметром при прогнозировании ВТЭО [7].

Материалы исследования

В исследование были включены 60 пациентов (58 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 37 до 81 года. Информация о пациентах заносилась в обезличенные индивидуальные карты пациентов. Согласно национальным клиническим рекомендациям, всем пациентам после перенесённого оперативного вмешательства тотального эндопротезирования коленного сустава проводилась профилактика ВТЭО дабигатраном этексилатом в дозе 220 мг в сутки в течение 1 месяца.

В качестве иллюстрации фармакогенетического подхода к профилактике ВТЭО с применением лабораторного метода контроля в виде тромбодинамики было отобрано 6 типичных клинических случаев.

Всем пациентам проводилось генотипирование на носительство полиморфного варианта rs1045642 и rs4148738 гена ABCB1 и rs2244613 гена CES1 с применением полимеразной цепной реакции в реальном времени (Real-Time PCR). Пиковая и остаточная плазменные концентрации дабигатрана определялись методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Определение концентрации дабигатрана этексилата всем пациентам проводилось на 5 сутки после оперативного вмешательства (ТАКС). Количественное определение дабигатрана в образцах плазмы крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием с использованием внутреннего стандарта [8]. В работе использовали масс-спектрометр Agilent 6410 Triple Quadrupole LC/MS. Пробоподготовку образцов проводили осаждением белков плазмы крови. В качестве внутреннего стандарта использовали дейтерированный дабигатран. Для приготовления растворов стандартов дабигатрана и его дейтерированного аналога использовали исходные матричные растворы соединений в смеси: метанола и диметилсульфоксида (в соотношении 9:1). Концентрации дабигатрана и его дейтерированного стандарта в матричных растворах составляли 10 мкг/мл. Содержание дабигатрана в образцах плазмы крови рассчитывали по отношению площади хроматографического пика целевого соединения к площади внутреннего стандарта.

Согласно клиническим рекомендациям, для индивидуального прогнозирования ВТЭО у пациентов была выбрана шкала Каприни (Caprini) являющаяся наиболее валидированной в мире моделью [1, 9–10]. Для прогнозирования риска кровотечений использовалась шкала RIETE из предлагаемых в клинических рекомендациях, как наиболее удобная и соответствующая задачам исследования [1].

Описание клинических случаев

Клинический случай №1

У женщины 58 лет с высоким риском ВТЭО — 11 баллов по шкале Каприни на 2-е сутки после проведённого ТАКС развился острый окклюзионный ТГВ правой голени, что потребовало проведения комплексного медикаментозного и оперативного лечения. Отмечался высокий риск ТЭЛА. По данным молекулярно-генетического исследования (МГИ) у пациентки был обнаружен генотип CC полиморфизма rs2244613 гена CES1 и генотип ТТ полиморфизма rs4148738 гена ABCB1 (рис. 1).

Рис. 1. Ассоциация носительства полиморфизма rs4148738 гена ABCB1 с Cmax, ss дабигатрана

Клинический случай №2

У пациентки 59 лет (гетерозиготный генотип по ABCB1 и CES1) с высоким риском ВТЭО — 10 баллов по шкале Каприни, по данным теста тромбодинамики отмечена высокая скорость образования сгустка 47,8 мкм/мин. Через 4 недели после ТАКС развился острый тромбоз подколенной вены, что могло быть связано с низкой активностью после операции из-за интенсивного болевого синдрома в контрлатеральном суставе. Пациентке проводилось консервативная тромболитическая терапия согласно клиническим рекомендациям в течение 2 месяцев. По данным контрольного ультразвукового исследования вен нижних конечностей, разрешение путём реканализации тромба — через 2 месяца. На фоне повышенной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) пиковая концентрация дабигатрана у пациентки оказалась ниже среднего уровня, полученного в нашем исследовании.

Клинический случай №3

Пациентка 71 года (с генотипом CC полиморфизма rs1045642 и ТТ полиморфизма rs4148738 гена ABCB1, и генотипом AA полиморфизма rs2244613 гена CES1), со сверхвысоким риском тромбозов по шкале Каприни — 13 баллов, и высочайшей скоростью образования сгустка по тесту тромбодинамики — 58,7 мкм/мин. Тем не менее у пациентки не было зарегистрировано тромбозов, малых или больших кровотечений, послеоперационный период прошёл без осложнений. Таким образом, несмотря на индивидуальный очень высокий риск тромбозов, отмечена высокая эффективность дабигатрана — скорость образования сгустка после приёма препарата снизилась до 31,4 мкм/мин (на 46,7 % от первоначальной), по данным коагулограммы, увеличилось разведённое протромбиновое время (ПТВ). Отмечена и высокая безопасность препарата — кровотечения не были зафиксированы (рис. 2).

Рис. 2. Ассоциация носительства полиморфизма rs4148738 гена ABCB1с Cmax, ss дабигатрана

Клинический случай №4

Пациентка 45 лет со сверхвысоким риском тромбозов (12 баллов по шкале Каприни). По данным МГИ — гетерозигота по всем трём рассматриваемым полиморфизмам: rs1045642 и rs4148738 гена ABCB1, и rs2244613 гена CES1.

Тем не менее, у пациентки развилась малая гематома, что могло быть связано с технически сложным (более травматичным и длительным) оперативным вмешательством. На наш взгляд, сочетание гетерозиготного носительства по всем трём изученным полиморфизмам является самым непредсказуемым вариантом в плане развития тромбозов и/или кровотечений.

Клинический случай №5

Пациентка 64 лет с генотипом ТТ по полиморфизму С3435Т гена ABCB1 в сочетании с генотипом СС полиморфизма rs4148738 гена ABCB1, генотипом AA полиморфизма rs2244613 гена CES1 имела высокие базовую и пиковую концентрации дабигатрана, что ассоциировано с повышенным риском кровотечений (рис. 3).

Рис. 3. Ассоциация носительства полиморфизма rs1045642 гена ABCB1с Cmax, ss дабигатрана

Клинический случай №6

У пациентки 61 года была зафиксирована максимальная концентрация дабигатрана — 800 нг/мл. Пациентка получала сопроводительную терапию комбинированным антигипертензивным и гиполипидемическим препаратом (амлодипин + лизиноприл + розувастатин). В данном случае имело место взаимодействие лекарственных средств и дабигатрана. Также однократно пациента получила инъекцию препарата фондапаринукс (фармакодинамическое взаимодействие). Через 2 суток после операции возникла макрогематурия.

В данном случае потребовалась отмена дабигатрана, введение транексамовой кислоты для купирования кровотечения. На вторые сутки был назначен дабигатран с редукцией дозы 50 % на весь период лечения, в течение наблюдения не было зафиксировано тромбозов и/или кровотечений. Данная пациентка была исключена из исследования и анализа.

Обсуждение

В нашем исследовании не было выявлено статистически значимой зависимости концентрации дабигатрана от пола, возраста, индекса массы тела или функции почек.

В клиническом случае №1 продемонстрировано, что носительство генотипа СС полиморфизма rs2244613 гена CES1 ассоциировано с более низкой концентрацией дабигатрана, что повышало риск ВТЭО. По данным теста тромбодинамики отмечена высокая скорость роста сгустка до и после применения дабигатрана. В нашем исследовании в 2018 году выявлена связь между генотипом CC полиморфизма rs2244613 гена CES1 и более низкой пиковой концентрацией дабигатрана, медиана составила 116,3 нг/мл [11]. Не было получено статистической достоверности (p=0,27) из-за малой выборки пациентов, но позднее, в метаанализе, проведённом в 2020 году продемонстрировано, что частота кровотечений на 26,8 % ниже в группе носителей аллели C полиморфизма rs2244613 гена CES1 (генотипы AC и CC), по сравнению с неносителями (генотип AA) (ОР 0,732, 95 % ДИ 0,629–0,851; p <0,001; гетерогенность: Q=2,183; p=0,535) среди пациентов, принимавших по показаниям дабигатран. Носительство rs2244613 достоверно ассоциировано со снижением частоты кровотечений на фоне приёма дабигатрана этексилата [12].

При анализе клинического случая №2 продемонстрировано, что гетерозиготное носительство по полиморфизмам С3435Т гена ABCB1 и rs2244613 гена CES1 в сочетании с нормальной или повышенной СКФ привели к снижению концентрации дабигатрана. По данным теста тромбодинамики, сохранялась высокая скорость образования сгустка до и после приёма дабигатрана. Таким образом, в данном случае необходимо рассматривать увеличение длительности антикоагулянтной терапии.

В клиническом случае №3 продемонстрирован наиболее благоприятный вариант генетического полиморфизма: генотип CC полиморфизма rs1045642 и ТТ полиморфизма rs4148738 гена ABCB1 и генотип AA полиморфизма rs2244613 гена CES1, при которых, несмотря на первоначально высокий ТР, продемонстрирована высокая эффективность и безопасность дабигатрана. Данный вариант сочетания генетических полиморфизмов рассматривается нами как наиболее благоприятный вариант.

В клиническом случае №4 представлена пациентка с гетерозиготным носительством по всем трём рассматриваемым полиморфизмам, в данном случае наиболее сложно предсказуемым вариантом по риску тромбозов и кровотечений в прогностическом плане.

В клиническом случае №5, по нашему мнению, пациентка с генотипом ТТ по полиморфизму С3435Т гена ABCB1 в сочетании с генотипом СС полиморфизма rs4148738 гена ABCB1, генотипом AA полиморфизма rs2244613 гена CES1 имела самый высокий риск развития кровотечений. Отмечена необходимость рассматривать варианты терапии со снижением дозы антикоагулянтов. Для оптимального контроля безопасности необходимо определение концентрации препарата пациентам с данным генотипом.

При анализе клинического случая №6 выявлено фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств: амлодипина, лизиноприла, розувастатина и дабигатрана. Статины, в том числе розувастатин, являются модуляторами гликопротеина-Р, который кодирует эффлюкс статинов, а их фармакокинетика зависит от полиморфизма С3435Т гена ABCB1 [13–15]. Амлодипин является субстратом гликопротеина-Р, и его концентрация также зависит от полиморфизма С3435Т гена ABCB1 [16]. Лизиноприл, в свою очередь, является субстратом гликопротеина-Р [17]. Таким образом, взаимодействие лекарственных средств привело к развитию серьёзной нежелательной реакции (НР) — почечного кровотечения.

Выводы

Таким образом, более широкое внедрение генетического тестирования среди пациентов после ортопедических операций, получающих дабигатран в качестве профилактики ВТЭО, позволит в будущем значительно улучшить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии.