Введение

Обезболивание продолжает оставаться центральным компонентом паллиативной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями. Несмотря на существующие стандартизированные схемы дозирования, морфин характеризуется значительной межиндивидуальной вариабельностью в отношении анальгетической эффективности и профиля переносимости. Одним из ведущих факторов, обусловливающих данную вариабельность, является функциональная активность транспортных белков, участвующих в регуляции проникновения лекарственных веществ через гематоэнцефалический барьер. Ген ABCB1 (также известный как MDR1) кодирует мембранный транспортёр P-гликопротеин (P-gp) обеспечивающий трансмембранный транспорт широкого спектра субстратов, включая опиоидные анальгетики, такие как морфин. Данный белок экспрессируется в ряде физиологически значимых барьерных тканей, в частности, в энтероцитах, гепатоцитах, почечных канальцах и эндотелии гематоэнцефалического барьера. P-гликопротеин функционирует как энергозависимый эффлюксный насос, использующий гидролиз АТФ для активного выведения субстратов из клетки. Он играет ключевую роль в фармакокинетике, влияя на процессы абсорбции, распределения и элиминации лекарств [1]. Согласно многочисленным исследованиям, модуляция активности P-gp как в сторону ингибирования, так и индукции является одной из важнейших причин межлекарственных взаимодействий, способных значительно изменять терапевтический эффект препаратов [2].

P-гликопротеин, транскрибируемый с гена ABCB1, представляет собой мембранный транспортёр, осуществляющий энергозависимый вывод ряда ксенобиотиков, включая морфин, из центральной нервной системы в системный кровоток, тем самым ограничивая его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Генетические вариации ABCB1, такие как однонуклеотидные полиморфизмы rs1045642 (C3435T), rs2032582 (G2677T/A) и rs1128503 (C1236T) ассоциированы с изменением уровня экспрессии и функциональной активности P-гликопротеина, что, в свою очередь, может существенно модифицировать фармакокинетику морфина, включая его биодоступность, тканевую экспозицию и клинический эффект [3, 4].

Например, генетический вариант rs2032582 представляет собой полиморфизм G2677T/A гена ABCB1. В соответствии с данными научных публикаций, определённые изменения в структуре гена MDR1 могут быть связаны с повышенным риском развития нежелательных реакций на морфин, таких как выраженная сонливость, спутанность сознания и галлюцинации. Отмечено, что у пациентов, имеющих аллель гуанозина (G) в позиции 2677 (экзон 26) подобные побочные эффекты встречаются значительно реже по сравнению с теми, у кого выявлены аллели тимидина или аденозина, которые приводят к другим заменам аминокислот [5].

В исследовании, проведённом Campa D et al., были проанализированы данные генотипирования 145 пациентов итальянского происхождения, получавших морфин в рамках терапии болевого синдрома. Авторы сосредоточили внимание на однонуклеотидных полиморфизмах C3435T гена ABCB1/MDR1 и A80G гена OPRM1. Установлена достоверная связь (p <0,0001) между указанными генетическими вариантами и эффективностью обезболивания. При этом ни пол, ни возраст пациентов, ни применяемые дозы морфина не продемонстрировали значимого влияния на клинический эффект. Основным фактором, определявшим эффективность анальгезии, оказались именно генетические особенности, особенно полиморфизм гена ABCB1/MDR1. Пациенты с генотипом T/T показывали более выраженный анальгетический ответ по сравнению с носителями генотипа C/C. Эти данные подтверждают актуальность и значимость изучения фармакогенетических факторов при индивидуализации терапии болевого синдрома и оптимизации дозировок [6].

Цель настоящего исследования — выявление ассоциации между указанными полиморфизмами гена ABCB1 и концентрацией морфина в плазме крови у онкологических пациентов, получающих стандартную анальгетическую терапию.

Материалы и методы

Работа выполнена на клинической базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения города Москвы в рамках договора о научном взаимодействии с Первым Московским государственным медицинским университетом имени И.М. Сеченова Минздрава России (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), заключённого 18 октября 2022 года (№ 515-С). Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Университета, что подтверждено протоколом заседания № 01-21 от 22 января 2021 года.

В исследование были включены 86 пациентов с онкологическими заболеваниями (45 мужчин и 41 женщина в возрасте от 30 до 78 лет), которым назначался морфин для контроля болевого синдрома, а также контрольная группа из 100 человек без онкологической патологии, не получавших морфин (52 мужчины и 48 женщин в возрасте от 28 до 81 года). Формирование контрольной группы проводилось на базе лечебно-диагностического отделения ГКБ № 4 (г. Москва). В неё вошли пациенты, проходившие профилактическую диспансеризацию и не имеющие выявленных хронических заболеваний или иных патологических отклонений по данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Статус «здоров» у участников контрольной группы подтверждался записями в медицинской документации.

До начала терапии уровень болевого синдрома оценивался с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Концентрацию морфина в плазме крови определяли в фазе достижения стабильной (равновесной) концентрации препарата.

Для анализа генотипа использовали венозную кровь, собранную в пробирки объёмом 4 мл (размером 13×75 мм) с К2ЭДТА, предназначенные для гематологических исследований (VACUETTE®, Greiner Bio-One, Австрия). Чтобы обеспечить равномерное распределение антикоагулянта, пробирки переворачивали не менее 10 раз, после чего образцы подвергали замораживанию и сохраняли при температуре -20 °C до момента выделения ДНК. Экстракцию ДНК проводили из цельной крови с применением набора «ДНК-сорб-В» (производства AmpliSens, ФГБУ ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия).

Генотипирование полиморфных вариантов гена ABCB1 — rs1128503 (C1236T), rs2032582 (G2677T) и rs1045642 (C3435T) — проводилось методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием готовых реагентных наборов «SNP-Скрин» (производства ЗАО НПК «Синтол», РФ). Амплификация и детекция осуществлялись на платформе CFX96 Touch Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad, США). Определение концентрации морфина в плазме проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с применением системы Agilent 1260 (Agilent Technologies, США), оснащённой градиентным насосом G1312B, дегазатором G4225A, автосамплером G1329B, термостатом колонок G1316A и тандемным масс-селективным детектором Agilent 6460 с источником ионизации Jet Stream Electrospray.

Статистический анализ данных исследования был проведён с применением электронно-вычислительной техники, программного обеспечения Medcalс® версия 19.8. Нормальность распределения количественных переменных оценивалась с помощью критерия Шапиро–Уилка. В случае отсутствия нормального распределения применялись непараметрические критерии: Манна–Уитни — для сравнения двух независимых выборок, Краскела–Уоллиса — для сравнения трёх и более групп. Для категориальных переменных использовался χ²-тест. Уровень статистической значимости устанавливался как p ≤0,05.

Оценка выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ проводилась в три временные точки:

Результаты

Для более точной оценки влияния генетических вариантов на концентрацию морфина в плазме крови все пациенты были стратифицированы на три подгруппы в зависимости от суточной дозы препарата. Первая подгруппа включала пациентов, получавших морфин в фиксированной дозе 30 мг/сут; во вторую вошли участники, получавшие от 40 до 60 мг/сут; третью составляли пациенты, получавшие высокие дозировки в интервале от 80 до 100 мг/сут.

Данная стратификация позволила учесть возможную зависимость фармакокинетических параметров от дозы и минимизировать влияние дозовых различий на оценку влияния генотипа. Во всех подгруппах сравнивались показатели экспозиции морфина (медиана, среднее значение, диапазон) в зависимости от носительства аллелей и генотипа по полиморфизмам rs1128503, rs2032582 и rs1045642 гена ABCB1. Такое разделение позволило выявить дозозависимые и генотип-специфические различия, наиболее выраженные в подгруппах с дозой 40–60 мг и 80–100 мг/сут.

В ходе анализа возможного влияния полиморфизма rs1128503 гена ABCB1 на экспозицию морфина выявлены различия в равновесной концентрации препарата у пациентов с разными генотипами при стратификации по суточной дозе. Так, при дозировке 40–60 мг/сут концентрация морфина у носителей ТТ-генотипа была выше по сравнению с гетерозиготами (СТ) и гомозиготами по дикому аллелю (СС), при этом различия между СТ и ТТ достигли статистической значимости (р ≤0,05). В подгруппе морфина 30 мг/сут наблюдалась тенденция к повышению концентрации у носителей ТТ-генотипа по сравнению с СС и СТ. В подгруппе 80–100 мг/сут достоверных различий выявить не удалось, что связано с отсутствием носителей ТТ-генотипа в данной выборке (табл. 1).

Таблица 1

Равновесная концентрация морфина в крови у пациентов в зависимости от полиморфизма генов ABCB1 1236 rs1128503

Примечания: ¹ — достоверность разницы между СС и СТ по критерию Манна–Уитни, p <0,1; * — не применимо из-за малого числа наблюдений; χ²=17,788; p=0,001.

Анализ генотип-специфических различий по полиморфизму rs2032582 выявил достоверно более высокие концентрации морфина у пациентов с ТТ-генотипом по сравнению с GG и GT в дозовой группе 40–60 мг/сут (р ≤0,05). В группе высокой дозы (80–100 мг/сут) также прослеживалась аналогичная тенденция: у носителей GT-генотипа медианные концентрации морфина были выше, чем у пациентов с GG-генотипом. Однако различия не достигли статистической значимости. В подгруппе 30 мг/сут выраженных различий между генотипами не наблюдалось. Полученные данные позволяют предполагать роль данного полиморфизма в вариабельности эффлюкс-транспорта морфина (табл. 2).

Таблица 2

Равновесная концентрация морфина в крови у пациентов в зависимости от полиморфизма генов ABCB1 2677 rs2032582

Примечания: ¹ — достоверность разницы между GG и GT по критерию Манна–Уитни, p <0,1; ² — достоверность разницы между GG и ТТ по критерию Манна–Уитни, p ≤0,05; ³ — достоверность разницы между GT и ТТ по критерию Манна–Уитни, p ≤0,05; * — не применимо из-за малого числа наблюдений; χ²=19,594; p=0,0006.

Наиболее выраженные различия по концентрации морфина в плазме зафиксированы при анализе полиморфизма rs1045642. В дозовой группе 80–100 мг/сут у носителей ТТ-генотипа концентрация препарата была статистически достоверно выше, чем у пациентов с СС и СТ-генотипами (р ≤0,05 для всех парных сравнений). Подобная закономерность прослеживалась и при дозе 40–60 мг/сут, хотя по общему χ²-критерию различия не достигли статистической значимости (p=0,097). В группе 30 мг/сут достоверные различия не выявлены. Данные подтверждают потенциальную роль rs1045642 как одного из ключевых фармакогенетических маркеров, влияющих на экспозицию морфина (табл. 3).

Таблица 3

Равновесная концентрация морфина в крови у в зависимости от полиморфизма генов ABCB1 3435 rs1045642

Примечания: ¹ — достоверность разницы между СС и СТ по критерию Манна–Уитни р £0,05; 2 — достоверность разницы между СС и ТТ по критерию Манна–Уитни р £0,05; 3 — достоверность разницы между СТ и ТТ по критерию Манна–Уитни р £0,05; * — не применимо из–за малого количества выборки; c2=7,848; р=0,0973.

Обсуждение

Полученные результаты подтверждают роль полиморфизмов ABCB1 как фармакогенетических предикторов концентрации морфина в плазме. Повышенная экспозиция у носителей TT может быть связана со сниженной экспрессией или активностью P-гликопротеина, что способствует уменьшению клиренса и усилению системной биодоступности морфина. Это наблюдение имеет клиническое значение: пациенты с TT-генотипом потенциально более подвержены риску передозировки и требуют тщательной титрации доз. В то же время пациенты с CC-генотипом могут демонстрировать относительную резистентность к терапии, требующую повышения дозы или перехода на альтернативные опиоиды. Результаты согласуются с данными международных исследований и подтверждают описанные в литературе наблюдения, впервые демонстрируют аналогичные закономерности в российской когорте паллиативных онкологических пациентов. Особое значение имеют выявленные различия для генотипа ТТ (rs1045642 и rs2032582), который ассоциирован с повышенной экспозицией морфина. Это может быть обусловлено сниженной экспрессией или функциональной активностью P-гликопротеина. Данный факт имеет прямое клинико-фармакологическое значение: у носителей таких вариантов выше риск кумуляции и побочных эффектов, что требует индивидуализированного подхода при назначении доз морфина. В то же время у пациентов с генотипами «дикого типа» может наблюдаться относительная резистентность, требующая увеличения доз или замены препарата. Таким образом, включение фармакогенетического тестирования в клиническую практику может способствовать персонализации опиоидной терапии в паллиативной онкологии и оптимизации соотношения «эффективность–безопасность».

Заключение

Проведённое исследование подтверждает, что полиморфизмы гена ABCB1, особенно в позициях rs1045642 и rs2032582, вносят значимый вклад в межиндивидуальные различия концентрации морфина в плазме крови у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих анальгетическую терапию. Выявлена тенденция к повышенной экспозиции морфина у носителей ТТ-генотипа, что может быть связано с редуцированной активностью транспортного белка P-гликопротеина, кодируемого ABCB1. Данная особенность имеет потенциал для клинического применения: пациенты с генотипами, предрасполагающими к кумуляции морфина, могут нуждаться в более низких начальных дозах и повышенном мониторинге переносимости, тогда как при наличии аллелей, способствующих более быстрому выведению, возможно, потребуется корректировка дозы в сторону увеличения.

Полученные результаты подчёркивают значимость включения фармакогенетического тестирования в алгоритм индивидуализации опиоидной терапии, особенно в условиях паллиативной помощи. Однако необходимо учитывать ограничения исследования, включая малые размеры отдельных генотипических подгрупп и необходимость подтверждения полученных данных в более крупных когортах. В дальнейшем перспективным представляется разработка клинических рекомендаций по применению фармакогенетического тестирования при назначении морфина с учётом генотипа ABCB1, а также оценка его влияния не только на фармакокинетику, но и на частоту побочных эффектов, устойчивость к терапии и качество жизни пациентов.