Введение

До недавнего времени лечение муковисцидоза было сосредоточено на поддерживающей терапии и заместительной ферментотерапии, а также на профилактике и лечении инфекций. Однако недавнее открытие таргетных модуляторов CFTR произвело революцию в подходе к лечению и, как следствие, в клинических результатах лечения пациентов. Таргетная терапия муковисцидоза — это патогенетическая терапия, которая действует напрямую на «поломанный» ген или дефектный СFTR-белок, являющийся продуктом этого гена, позволяя смягчать причину развития болезни, а не бороться с её последствиями. Мутации, вызывающие муковисцидоз, разделены на 6 классов, из которых на класс II (дефект транспорта белка CFTR) приходится более двух третей всех пациентов с муковисцидозом. Мутации F508del являются наиболее распространённым вариантом [1].

При использовании таргетов количество лекарственных взаимодействий при муковисцидозе увеличивается, к примеру, препарат элексакафтор, тезакафтор и ивакафтор содержит 3 модулятора CFTR и имеет множество существенных лекарственных взаимодействий. Часто требуется корректировка дозы, отказ от некоторых комбинаций и мониторинга безопасности использования в реальной клинической практике, ввиду недостаточности теоретических взаимосвязей, клинической значимости и оценки эффективность лечения. Изучение фармакокинетических и фармакодинамических лекарственных взаимодействий с участием компонентов таргетных лекарственных препаратов, демонстрирует недостаточность имеющихся данных и значительную потребность в исследованиях, направленных на описание вероятности, степени и клинического влияния предложенных лекарственных взаимодействий для отдельного пациента и для популяции в целом [2].

Описание пациента:

Мальчик 14 лет. Данные неонатального скрининга на муковисцидоз у пациента неизвестны. В возрасте 1 месяц ребёнок перенёс двустороннюю полисегментарную пневмонию, в возрасте 3 месяцев был проведён потовый тест, хлориды пота 110 ммоль/л,116 ммоль/л и 121 ммоль/л, установлен диагноз «Муковисцидоз». До 1 года неоднократно был госпитализирован с обострениями бронхолёгочного процесса, потерей массы тела, электролитными и метаболическими нарушениями. Молекулярно-генетическое исследование впервые в 2015 г. в регионе РФ, выявлена мутация F508del в гене CFTR в гомозиготном состоянии, в 2021 г. гомозиготность по мутации F508del в гене CFTR и отсутствие комплексного аллеля с.1399С>Т подтверждены в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» Минздрава России. В июле 2023 г. выявлено значительное изолированное снижение концентрации общего IgG, проведено секвенирование экзома в лаборатории «Центр генетики и репродуктивной медицины Genetico», выявлена мутация, характерная для иммунодефицита тип 75 c.1232C>G в гетерозиготном варианте (с неопределённой клинической значимостью) и мутация характерная для врождённого дискератоза в гене RTEL1 в гетерозиготном положении chr20:g.62321656C>G (аутосомно-рецессивный тип с неопределённой клинической значимостью), также выявлено гетерозиготное увеличение количества повторов в промоторной области гена UGT1A1 генотип 6ТА/7ТА (вариант нормы, указывающий на отсутствие влияния болезни Жильбера на нарушения обмена билирубина). По результатам обследования в 2023 г., с учётом выраженной гипогаммаглобулинемии и изменений при иммунофенотипировании лимфоцитов пациенту с муковисцидозом установлен сочетанный диагноз: Первичный иммунодефицит (ПИДС) общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). Инициирована заместительная терапия иммуноглобулином человеческим нормальным для подкожного введения на постоянной основе.

Тип вмешательства и влияние таргетной терапии:

С сентября 2023 г. начат приём таргетного лекарственного препарата ивакафтор + люмакафтор в суточной дозе 800 мг + 500 мг, через 14 дней зафиксировано изолированное повышение АЛТ до 142 Ед/л (5 высших пороговых норм (ВПН)) и АСТ до 141 Ед/л (5 ВПН) без клинических проявлений, приём таргета остановлен. К 10-му дню остановки приёма таргета ивакафтор + люмакафтор получено снижение уровня в крови АЛТ и АСТ до референсных значений. В связи с развитием нежелательной реакцией (НР) на «Оркамби» подано извещение в АИС Росздравнадзора с критерием серьёзности НР «клинически значимое событие» и возобновлён приём лекарственного препарата с редукцией 1/3 от предписанной дозы ивакафтора + лумакафтора до 250 мг + 400 мг в сут. при активном наблюдении. Через 30 дней приёма редуцированной дозы таргета, уровень в крови АЛТ и АСТ в пределах референсных значений. Однако в последующем появились колебания показателей в пределах допустимых значений, не предполагающих остановку его использования: через 4 месяца приёма редуцированной дозы таргета уровень в крови АЛТ до 69,8 Ед/л (2ВПН) и АСТ до 61 Ед/л (2ВПН), через 5 месяцев — показатели АЛТ и АСТ без отклонений, в последующего колебания показателей АЛТ и АСТ не превышали 2 ВПН.

Через 15 месяцев приёма таргетного лекарственного препарата ивакафтор + люмакафтор в редуцированной дозе клиническая эффективность недостаточная: зафиксировано снижение показателей электролитов потовой пробы со 128 до 88 ммоль/л и умеренная положительная динамика по массово-ростовым показателям (прирост ИМТ составил от 15 до 16, соответственно) и стабилизация показателей функции внешнего дыхания, однако, сокращения количества дней антибактериальной терапии на фоне обострения бронхолёгочного процесса не последовало, получена также отрицательная динамика по данным визуализации в течение полипозного пансинусита.

Замена таргетного препарата с апреля 2024 г., начат приём препарата ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор в дозе 150 мг + 100 мг + 200 мг и ивакафтор 300 мг в сутки ежедневно. За период 6 месяцев применения нового таргета выявленные ранее колебания показателей АЛТ и АСТ крови в пределах 2 ВПН сохранялись, помимо этого, через 2 месяца присоединились изменения показателей уровня и фракций билирубина. Как представлено на рис. 1, у пациента на 3-м месяце применения таргета отмечено незначительное — 2-х кратное повышение общего билирубина с преобладанием непрямой фракции, при этом доля прямого билирубина в структуре составляла до 23 %.

Проведено дообследование, выявлено гетерозиготное увеличение количества повторов в промоторной области гена UGT1A1 генотип 6ТА/7ТА, описанное как вариант нормы, указывающий на отсутствие влияния болезни Жильбера на выявленные отклонения в показателях непрямого билирубина у данного пациента.

Через 12 месяцев применения таргетного препарата ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор + ивакафтор была остановка в лечении по инициативе законного представителя с 19 по 21 февраля 2025 г., к сожалению, в этот период и в последующем после возобновления терапии получено 4-х кратное повышение уровня общего билирубина за счёт роста в структуре доли прямого билирубина до 45 %. В последующем получено 2-х кратное снижение уровня общего билирубина, уровень прямого билирубина со снижением с 56,3 ммоль/л до 15 ммоль/л, наблюдение и оценка продолжаются в настоящее время. Клинических проявлений выявленные ранее отклонения в биохимических тестах не имели.

Рис. 1. Контроль безопасности проводимой таргетной терапии муковисцидоза по динамике печёночных биохимических показателей за 15 месяцев у пациента с муковисцидозом F508del/F508del в гене CFTR в сочетании ПИДС ОВИН, носителя CYP3A5 *3/*3 и SLCO1B1 *1/*5.

Примечания: * — переключение с одного торгового наименования таргетной терапии ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор в дозе 150 мг + 100 мг + 200 мг и ивакафтор 300 мг в сутки «Трикафта» на «Трилекса» (после перерыва в терапии); АЛТ — аланиновая аминотрансефераза; ГГТ — гаммаглутаматтрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; ВПН — высшая пороговая норма/значение.

Показания к персонализации:

На основании следующих имеющихся данных возникла необходимость проведения генетического исследования полиморфизмов генов цитохрома Р450 для подбора персонализированной дозировки препарата и/или режима применения ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор + ивакафтор:

Тип персонализации:

Для генетического анализа выделенные ДНК исследованы с помощью панели iPLEX Pro PGx (Agena Bioscience) в модификации «VeriDose® Core Panel», позволяющей провести детекцию наиболее релевантных вариантов в основных генах, участвующих в путях метаболизма как антимикробных препаратов, так и лекарственных средств широко применяемых для сопутствующей терапии ABCB1, APOE, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, DRD2, F2, F5, GLP1R, MTHFR, OPRM1, PNPLA5, SLCO1B1, SULT4A1, VKORC1.

Результат пациента: Pg-s ген ABCB1 (rs1045642) G/G, APOE E2/E3, CYP1A2*1A/*1F, CYP2B6*1/*1, CYP2C19*1/*1, CYP3A4*1/*1, CYP3A5*3/*3, PNPLA5 (rs5764010) C/C и SLCO1B1*1/*5. Описание: выявлено потенциально нежелательное для метаболизма печени сочетание генотипов CYP3A5*3/*3 и SLCO1B1*1/*5, выявлены показания для персонализации и контроля таргетной терапии муковисцидоза.

Изменения после персонализации:

Проведение генетического исследования позволило подтвердить наследственный генез отклонений биохимических показателей печени у данного пациента-носителя «проблемных» вариантов генотипа CYP3A5*3/*3 и SLCO1B1*1/*5, участвующих в метаболизме модуляторов CFTR ивакафтора, тезакафтора, элексакафтора и ивакафтора, лумакафтора.

Пациенту рекомендовано избегать пищи и напитков, содержащих грейпфрут и зелёный чай.

Следует избегать применения препаратов апалутамид, карбамазепин, энзалутамид, фосфенитоин, митотан, пентобарбитал, фенобарбитал, фенитоин, примидон, рифампицин, зверобой продырявленный, бексаротен, бозентан, дексаметазон, эфавиренз, этравирин, рифабутин.

В случае возникновения необходимости совместного применения с атазанавир, кларитромицин, иделалисиб, индинавир, итраконазол, кетоконазол, нелфинавир, позаконазол, ритонавир, саквинавир, телитромицин, вориконазол, апрепитант, церитиниб, кризотиниб, циклоспорин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, флувоксамин, иматиниб, нетуптант-палоносетрон, тукатиниб, верапамил потребуется редукция дозы таргетного препарата для этого необходимо обратиться к лечащему врачу за коррекцией режима применения.

Ожидается повышение концентрации/эффективности модуляторов CFTR при совместном применении с амиодароном, азитромицином, карведилолом, ципрофлоксацином, дипиридамолом, доксазозином, фелодипином, гемфиброзилом, грейпфрутом, пропафеноном, пропранололом, хинидином, аторвастатином, каннабисом, целекоксибом, дабигатраном, диклофенаком, дигоксином, доцетакселом, эналаприлом, эверолимусом, фексофенадином, флувастатином, глимепиридом, глипизидом, глибуридом, лезинурадом, мелоксикамом, мидазоламом, паклитакселом, правастатином, репаглинидом, розувастатином, симвастатином, сиролимусом, такролимусом, валсартаном, варфарином необходим контроль лечащего врача и клинического фармаколога за коррекцией режима применения.

Заключение

Модуляторы CFTR ивакафтор, тезакафтор, элексакафтор подвержены лекарственным взаимодействиям через ферменты цитохома P450 и транспортные белки. Все три модулятора являются субстратами CYP3A, при этом ивакафтор является чувствительным субстратом. Это означает, что их метаболизм и последующая концентрация в сыворотке крови (особенно ивакафтора) изменяются при одновременном применении с другими препаратами, которые ингибируют (например, итраконазол) или индуцируют (например, рифампицин) активность ферментов CYP3A. Хотя тезакафтор и элексакафтор обладают низким потенциалом для индукции или ингибирования метаболизма других препаратов через индукцию или ингибирование ферментов CYP, ивакафтор также может ингибировать CYP2C9 метаболизм, для которого варфарин является распространённым субстратом.

Тезакафтор является субстратом для транспорта белков OATP1B1 и P-gp. OATP1B1 — это транспортёр, который находится в синусоидальной мембране гепатоцитов и способствует проникновению лекарственных средств (в данном случае тезакафтора) в гепатоциты для метаболизма [3]. Ингибирование OATP1B1 приводит к повышению концентрации тезакафтора в сыворотке крови, а индукция — к снижению концентрации. С другой стороны, P-gp — это эффлюксный транспортёр, расположенный на люминальной мембране энтероцитов (и других органов), который способствует секреции лекарственных средств в просвет кишечника, тем самым ограничивая биодоступность препаратов при пероральном приёме (в данном случае тезакафтора) [3]. И тезакафтор, и ивакафтор являются слабыми ингибиторами P-gp, что потенциально увеличивает биодоступность чувствительных субстратов. Также известно, что элексакафтор ингибирует как OATP1B1, так и OATP1B3. OATP1B3, как и OATP1B1, является переносчиком, который способствует перемещению веществ из крови в гепатоциты [3]. Ингибирование этих ферментов элексакафтором повышает концентрацию субстратов в сыворотке крови за счёт снижения их доступности для метаболизма в печени.

Ранее исследователями было показано влияние экспрессии гомозиготного полиморфизма у носителей CYP3A5*3/*3 на уменьшение способности печени к окислительному метаболизму ксенобиотиков у онкологических пациентов, так, у детей с нейробластомой было выявлено 4,3-кратное увеличение риска смерти для гомозиготных носителей CYP3A5*3/*3 по сравнению с гетерозиготными или носителями дикого типа и высказаны предположения о серьёзных ограничениях в инактивации лекарственных препаратов — как причины увеличения рисков неблагоприятного исхода [4].

Также показано, что у детей c гетерозиготным носительством генотипа SLCO1B1*1/*5 имеются изменения в структуре белка, обеспечивающего транспорт органических анионов OATP1B1, которые опосредуют поглощение и выведение конъюгированного билирубина через синусоидальные мембраны печени в желчь, что также может оказывать влияние на развитие нарушения функции печени [5]. Авторами также было описано повышение шанса развития нарушения функции печени при сочетании генотипов CYP3A *3/*3 и SLCO1B1 *1/*5, ассоциированного с антиретровирусными препаратами у пациентов с ВИЧ-инфекцией [6].

Современные возможности фармакогенетического тестирования позволили выявить у пациента потенциально «проблемное» сочетание генотипов CYP3A *3/*3 и SLCO1B1 *1/*5, ассоциированное с изменением метаболизма лекарственного препарата в печени, поэтому использование фармакогенетического тестирования у пациентов с генетическими заболеваниями открывает перспективы для персонализации и улучшения безопасности фармакотерапии, позволяя предотвратить или отсрочить органные дисфункции для улучшения качества жизни и переносимости терапии препаратами регулярного применения.