Эффективная тактика лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулёза, являющегося основной причиной смерти среди больных ВИЧ-инфекцией, включает одновременное проведение антиретровирусной и противотуберкулёзной терапии (АРТ и ПТТ). На фармакокинетику препаратов, а значит и на экспозицию лекарства в организме и эффективность лечения влияют различные факторы, в том числе лекарственное взаимодействие. Основные препараты ПТТ первого ряда – рифампицин и изониазид, в линейку противовирусных препаратов включён эфавиренз. Отмечено, что при одновременном назначении изониазида с эфавирензом может наблюдаться снижение экспозиции изониазида на 29 % [1] у пациентов, являющихся быстрыми ацетиляторами изониазида [2].

Как известно, полиморфизм фенотипа ацетилирования обусловлен генетически и зависит от комбинации однонуклеотидных вариантов (гаплотипов) в кодирующей области гена NAT2. Гаплотипы медленного ацетилирования включают кластеры NAT2*5B, NAT2*6A, NAT2*7B и NAT 2*14A/*14B, тогда как NAT2*12 A и NAT2*13A кодируют высокоактивные ферменты, аналогичные ферментам, кодируемым NAT 2*4 [3]. Rs1799929 (481C>Т), rs1799930 (590G>A) и rs1208 (803A>G) являются сигнатурными для гаплотипов с NAT2*11 (аллель быстрого ацетилирования), NAT2*6 (аллель медленного ацетилирования) и NAT2*12 (аллель быстрого ацетилирования), соответственно, а гаплотип NAT2*6Е (NAT2*6В/NAT2*11A) детерминирует медленное ацетилирование [4].

Сравнить частоты сочетаний генотипов rs1799929 (481C>Т), rs1799930 (590G>A) и rs1208 (803A>G) у госпитализированных пациентов с ВИЧ/ТБ, получавших АРТ и ПТТ, с различными исходами лечения.

В исследование включены 25 пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ в возрасте от 24 до 54 лет обоего пола, находившиеся на стационарном лечении в ГБУЗ «Новокузнецкий клинический противотуберкулёзный диспансер» города Новокузнецка на протяжении 2018–2021 гг. Критериями включения в исследование были установленный диагноз коинфекции ВИЧ/ТБ, проведение АРТ и ПТТ согласно Федеральным клиническим рекомендациям, согласие пациентов на участие в исследовании. У 13 (52 %) пациентов методом абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна–Йенсена выявлена лекарственная чувствительность Mycobacterium tuberculosis (ЛЧ) к основным противотуберкулёзным препаратам (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин), и у 12 (48 %) человек сведений о ЛЧ не было вследствие отсутствия бактериовыделения по посевам. Всем пациентам проводилась терапия основными противотуберкулёзными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид), доза изониазида составляла 10 мг/кг в сутки (в среднем 600 мг/сутки). Эфавиренз назначался в стандартной дозе 600 мг/сутки. Смертельные исходы зарегистрированы на протяжении от 02.02.2018. до 30.05.2020 гг. Число умерших пациентов в данной выборке составило 10 (40 %) человек, живущих – 15 (60 %) человек. По результатам аутопсии причиной смерти было прогрессирование ТБ с полиорганным поражением. Генотипирование пациентов проводили по полиморфным локусам гена NAT2 – A803G, G590A и C481T с помощью коммерческих комплектов реагентов «SNP – экспресс» (НПФ «Литех», Москва) методом аллель-специфичной полимеразной цепной реакции. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft® Excel®, версия 14.4.6 (141106), SPSS. Относительный риск вычисляли как соотношение шансов (OR = odds ratio). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Сочетания гомозиготного генотипа NAT 2*4/NAT 2*4, а также гомо- и гетерозиготных генотипов NAT 2*4/NAT2*12A, NAT2*12A/NAT2*11A, NAT 2*4/NAT2*12A, NAT2*12A/NAT2*11A, состоящих только из аллелей быстрого ацетилирования, считали генотипами, определяющими быстрый фенотип (таблица). Сочетания NAT 2*4/NAT2*6В, NAT2*12A/NAT2*6Е, NAT2*12A/NAT2*6В интерпретировали как генотипы промежуточного ацетилирования, а присутствие в сочетании гомозиготного генотипа по аллелю NAT2*6В является маркером медленного ацетилирования.

Нами не выявлено медленных ацетиляторов среди живущих пациентов в обследованной выборке. Частоты быстрых аллелей NAT2*12A и NAT2*11A в группах живых и умерших не различались (p > 0,05), а частота медленного аллеля NAT2*6В в группе умерших (50 %) была выше, чем в группе живущих (17 %), в 2,9 раза (р = 0,025), поэтому риск неблагоприятного исхода при медленном типе ацетилирования оказался высоким (OR = 5,0).

Полученные результаты указывают на необходимость дальнейших исследований ассоциации между гаплотипами NAT2 и фенотипом ацетилирования, определение статуса ацетилятора изониазида по всем сигнатурным кластерам, особенно связанным с медленным ацетилированием, у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ ТБ, получающих комбинированную терапию антиретровирусными и противотуберкулёзными препаратами с применением изониазида.