Введение. Высокая частота регистрации множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) Mycobacterium tuberculosis (МБТ) при туберкулёзе (ТБ) у больных ВИЧ-инфекцией даёт основания полагать, что ТБ с МЛУ МБТ (МЛУ-ТБ) ассоциирован с положительным ВИЧ-статусом, а ВИЧ-инфекция может рассматриваться в качестве независимого фактора риска формирования МЛУ-ТБ. Среди вероятных причин такой ассоциации рассматриваются высокий риск инфицирования резистентными формами МБТ в условиях социальной дезадаптации больных ВИЧ-инфекцией [1], мальабсорбция рифампицина [2] и особенности фармакокинетики других противотуберкулёзных препаратов [3]. В метаболизме некоторых из них принимают участие ферменты — продукты экспрессии гена N-ацетилтрансферазы2 NAT2 [4].

Цель. Целью настоящей работы явилось исследование распределения частот встречаемости генотипов NAT2 при МЛУ-ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы. В исследование включены 70 больных коинфекцией ВИЧ и туберкулёз (ВИЧ/ТБ) в возрасте от 24 до 54 (36,17±0,784) лет: — 43 (61 %) мужчины в возрасте от 27 до 49 (35,79±0,833) лет и 27 (39 %) женщин в возрасте от 24 до 54 (36,78±1,557) лет, находившихся на стационарном лечении в ГКУЗ Кемеровской области «Новокузнецком клиническом противотуберкулёзном диспансере» г. Новокузнецка в период 2017—2019 гг. Из них МЛУ МБТ обнаружена у 47 пациентов в возрасте от 24 до 54 (35,85±0,982) лет, мужчин — 28 (60 %) человек в возрасте от 27 до 48 (35,5±0,985) лет и женщин — 19 (40 %) в возрасте от 24 до 54 (36,37±1,981) лет. Фенотипическое определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ к препаратам основного (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин) и резервного (канамицин, офлоксацин, этионамид, капреомицин, циклосерин и ПАСК) рядов проводилось методом абсолютных концентраций на плотных питательных средах Левенштейна — Йенсена. Генотипическая экспресс-диагностика МЛУ МБТ проводилась с использованием GeneXpert MTB/RIF выявлением в биологическом материале (мокроте) ДНК МБТ и мутации в гене rpoB, ответственной за резистентность к рифампицину (маркер МЛУ). Лекарственная чувствительность к противотуберкулёзным препаратам была установлена у 23 больных ВИЧ/ТБ (ЛЧ-ТБ). МЛУ МБТ (резистентность одновременно к изониазиду и рифампицину) была обнаружена у 47 (67,1 %) пациентов, а в 12 случаях имелась дополнительная резистентность к фторхинолонам. Дополнительными критериями включения в исследование были проведение противотуберкулёзной терапии [5] и согласие пациентов на участие в исследовании. Медиана количества CD4-лимфоцитов составила во всей выборке 177,0 клеток/мкл (диапазон 9,0—1624,0 клеток/мкл), у пациентов с МЛУ-ТБ — 189,0 клеток/мкл (диапазон 50,0— 1624,0 клеток/мкл), при ЛЧ-ТБ — 157,0 клеток/мкл (диапазон 9,0—930,0 клеток/мкл).

Для выделения образцов геномной ДНК у каждого больного забирали по 3 мл цельной венозной крови из локтевой вены в стандартные пробирки, содержащие ЭДТА-K3 (IMPROVE, China). ДНК выделяли с помощью коммерческого реагента «ДНК-экспресс-кровь» (НПФ «Литех», Москва). Генотипирование проводили по полиморфным локусам гена N-ацетилтрансферазы2 —NAT2Lys268Arg A803G rs1208, NAT2Arg197Gln G590A rs1799930 и NAT2Leu161Leu C481T rs1799929 — с помощью коммерческих комплектов реагентов «SNP-экспресс» (НПФ «Литех», Москва). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft® Excel® версия 14.4.6 (141106), Statistica 6.0, InStatII, SPSS.

Результаты. Распределение частот генотипов всех тестируемых полиморфных локусов гена NAT2 соответствовало равновесию Харди—Вайнберга (р>0,05). Отличие от указанного равновесия по локусу NAT2G590A выявлено при МЛУ-ТБ (р<0,05).

Более половины пациентов с МЛУ-ТБ (66 %) являлись носителями NAT2G590G. Соответственно, риск развития МЛУ-ТБ в сравнении с ЛЧ-ТБ у обследованных пациентов с генотипом NAT2G590G оказался высоким (OR=3,63, р=0,02), а риск развития ЛЧ-ТБ — низким (OR=0,27, р=0,02). У гетерозигот NAT2G590A выявлен сниженный риск развития МЛУ-ТБ (OR=0,28, р=0,03) и существенная предрасположенность к развитию ЛЧ-ТБ (OR=3,57, р=0,03). По двум другим полиморфизмам NAT2A803G и NAT2C481T отличий в частотах аллелей и генотипов между когортами с МЛУ-ТБ и ЛЧ-ТБ не обнаружено. Однако сочетание диких генотипов NAT2A803A × NAT2G590G встречалось у трети пациентов с МЛУ-ТБ (33 %) и всего лишь у 1 (4 %) из 23 обследованных больных с лекарственно-чувствительным ТБ. Выявлен 10,65-кратный риск развития МЛУ-ТБ у носителей данного сочетания (р=0,0134) и, соответственно, очень низкая вероятность развития ЛЧ-ТБ (OR=0,09, р=0,0071). Одновременное носительство дикого генотипа по третьему исследованному локусу NAT2C481T (сочетание генотипов NAT2A803A × NAT2G590G × NAT2C481C) не было обнаружено ни у одного пациента в случаях ЛЧ-ТБ. Поэтому вероятность развития МЛУ-ТБ у носителей повысилась до OR=10,78 (р=0,04).

Заключение. Выявлена ассоциация полиморфных локусов NAT2Lys268Arg A803G rs1208, NAT2Arg197Gln G590A rs1799930 и NAT2Leu161Leu C481T rs1799929 с риском развития МЛУ-ТБ у больных ВИЧ-инфекцией. Селекция в организме резистентных мутантных штаммов M. tuberculosis может быть более успешной при генотипе быстрых метаболизаторов. Поэтому данный генотип может быть предрасполагающим к развитию множественной лекарственной устойчивости M. tuberculosis, что, несомненно, требует подтверждения в дальнейших исследованиях.