Описание пациента 

Пациентка, 31 год. Обратилась к неврологу-эпилептологу Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники КрасГМУ (НЦ УК) с целью планирования беременности, ранее не наблюдалась. Предъявляла жалобы на приступы, начинающиеся с поворота головы и глаз вправо, тонических судорог в правых конечностях на фоне сохранного или изменённого сознания, без или с последующей трансформацией в тонико-клонический приступ в анамнезе. Клиническая ремиссия на протяжении 4 лет.

Видео-ЭЭГ-мониторинг: интериктальный фокус эпилептиформной активности в виде одиночных комплексов «острая – медленная волна» низкой мощности в левой лобной доле.

МРТ головного мозга (1,5 Тесла) высокопольная с шагом сканирования 1–2 мм по протоколу диагностики эпилепсии: множественные врождённые аномалии развития головного мозга класса нарушений нейрональной миграции (шизэнцефалия левой теменной доли, гипоплазия левой височной доли, пахигирия правой височной доли).

Анамнез: дебют заболевания в возрасте 16 лет. Принимала на момент обращения препараты вальпроевой кислоты с замедленным высвобождением (1 000 мг/сут в 2 равных приёма). Субъективная переносимость противоэпилептических препаратов (ПЭП) – удовлетворительная.

Акушерский анамнез: 4 беременности. Первая беременность (на фоне препаратов вальпроевой кислоты с замедлённым высвобождением 1 250 мг/сут) завершилась медицинским абортом по желанию пациентки (со слов: в связи с проводимым лечением эпилепсии с использованием внутривенного лазера в ранние сроки гестации в частном центре). Вторая беременность (на фоне препаратов вальпроевой кислоты с замедленным высвобождением 1 000 мг/сут) завершилась самопроизвольным выкидышем на сроке 3–4 недели (причина не уточнена). Третья беременность – замершая на сроке 3–4 недели. Четвёртая беременность, планированная совместно с акушером-гинекологом, наступила после гормональной стимуляции кломифеном. Проводилась профилактика врождённых пороков развития (ВПР) препаратами фолиевой кислоты в дозе 3 мг/сут. Течение беременности осложнёно угрозой прерывания на сроке гестации 5 недель, угрозой самопроизвольного выкидыша и кровотечением на сроке 10 недель. Суточная доза вальпроатов самостоятельно пациенткой увеличена во время беременности до 1 250 мг/сут в первом триместре. На сроке гестации 21–22 недели беременность прервана путём операции кесарева сечения по медицинским показаниям со стороны плода – синдром Денди–Уокера. Патологоанатомическое заключение: синдром Денди–Уокера (аплазия червя мозжечка, внутренняя тривентрикулярная окклюзионная гидроцефалия, аномалия развития IV желудочка, аплазия отверстий Мажанди и Люшка). Кариотипирование плода не проводилось.

Тип вмешательства (лечение до персонализации)

Для дальнейшего планирования и вынашивания беременности необходимо контролировать уровень вальпроевой кислоты и фолиевой кислоты в сыворотке крови – проведение терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ); консультация медицинского генетика, проведение молекулярно-генетического тестирования и молекулярного кариотипирования.

Показания к персонализации

Планирование беременности.

Тип персонализации

Терапевтический лекарственный мониторинг: уровень вальпроевой кислоты в сыворотке крови на верхней границе референсного коридора – 100 мкг/мл (на фоне приёма суточной дозы вальпроатов 1 000 мг/сут). Молекулярно-генетическое тестирование: носитель ОНВ гена CYP2C9 компаунд-гетерозигота CYP2C9*2/

CYP2C9*3.

Молекулярно-генетическое исследование генов MTHFR, MTR, MTRR: распространённый генотип.

Изменения после персонализации

Запланировано молекулярно-генетическое исследование с целью уточнения генеза шизэнцефалии у самой пациентки. Перевод пациентки на ПЭП с низким тератогенным потенциалом.

Заключение

Таким образом, вопрос этиологии ВПР у плода (синдром Денди–Уокера) и самопроизвольных выкидышей у пациентки является дискутабельным. Развитие ВПР может быть обусловлено комбинацией нескольких факторов риска, включая тератогенное влияние препарата вальпроевой кислоты в тератогенной суточной дозе, генетически детерминированным замедлением метаболизма вальпроевой кислоты с токсической концентрацией в крови, наследственную отягощённость по ВПР, а также возможным моногенным характером шизэнцефалии у пациентки.