Введение

Дабигатран – прямой конкурентный обратимый ингибитор тромбина, широко использующийся для профилактики ишемического инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [3]. В настоящее время сохраняется нерешённый вопрос высокой межиндивидуальной вариабельности концентраций дабигатрана, что, возможно, связано с генетическими особенностями пациентов [2, 3]. Наибольший интерес для исследователей представляют генетические полиморфизмы генов CES1 и ABCB1, которые могут оказывать значимое влияние на метаболизм и фармакокинетику дабигатрана, и, таким образом, являться определяющим фактором в развитии геморрагических осложнений [2, 3]. Учитывая преимущественный путь выведения антикоагулянта (до 80 % почками), а также отсутствие исследований среди коморбидных пациентов, была выбрана наиболее “уязвимая” группа больных, имеющих в анамнезе ФП и хроническую болезнь почек (ХБП).

Цель

Установить наличие или отсутствие значимого влияния носительства полиморфизмов генов ABCB1 (rs1045642, rs4148738) и CES1 (rs2244613) на уровни остаточной равновесной концентрации дабигатрана и риски развития геморрагических осложнений.

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты с ФП и ХБП стадиями 3А и 3В, проходившие лечение на базе Университетской клинической больницы Сеченовского Университета (г. Москва) и получавшие дабигатран в дозе 110 или 150 мг 2 р/день в соответствии с клиническими рекомендациями. Генотипирование по полиморфизмам генов ABCB1 (rs1045642 и rs4148738) и CES1 rs2244613 проводилось с использованием полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на ДНК-амплификаторе CFX96 Touch Real Time System. Определение остаточной концентрации дабигатрана осуществлялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Остаточная концентрация дабигатрана нами была скорректирована относительно суточной дозы ЛС (C/D). Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ MS Excel и в программе R 3.4.3 с использованием стандартных методов вариационной статистики, с уровнем достоверности 0,05.

Результаты

Всего в исследование было включено 96 пациентов, возраст – 51–89 лет (средний возраст 75 лет). Пациенты, получающие сниженную дозу дабигатрана (110 мг 2 р/день), были старше тех, кто получал 150 мг 2 р/ день (79,8 против 67,9 лет; p < 0,0001) и имели более низкий уровень клиренса креатинина (КК) (49,7 против 62,3 мл/мин/1,73 м2, p = 0,015). Была получена высокая вариабельность значений остаточной равновесной концентрации дабигатрана: 118,4±100,3 нг/мл (0–484,4 нг/мл) у пациентов, находящихся на терапии сниженной дозы и 134,9±131,8 нг/мл (23–771,7 нг/мл). В ходе исследования полиморфизма rs1045642 гена ABCB1 было выявлено: 14 (19,8 %) пациентов – гомозигот «дикого типа» (генотип СС), 58 (60,4 %) – гетерозигот и 19 (19,8 %) пациентов – носителей генотипа ТТ. По полиморфизму rs4148738: 14 (14,6 %) пациентов – носители генотипа СС, 48 (50 %) – пациенты с генотипом СТ, а 34 (35,4 %) – с генотипом ТТ. Распределение генотипов по CES1 rs2244613 оказалось следующим: 62 носителя генотипа AA (64,7 %), 29 – с генотипом AC (30,2 %) и 5 – CC (5,2 %). Полученное распределение генотипов по CES1 и ABCB1 подчиняется закону Харди–Вайнберга, что говорит о репрезентативности выборки. Не было отмечено достоверно значимого влияния полиморфизмов гена ABCB1 на C/D (тест Краскела–Уоллиса, p > 0,05). Следует отметить, что носительство генотипа CC rs2244613 было сопряжено с более низкими значениями C/D в сравнении с носительством генотипа AC (150,1±137,8 против 525,13±524,6; p = 0,034) и генотипа AA (150,1±137,8 против 501,2±416,3; p = 0,001). В течение 15 мес. наблюдения были зафиксированы геморрагические осложнения у 13 пациентов, большинство из которых находились на сниженной дозе дабигатрана. Наиболее часто встречающимся типом кровотечения оказались кожные петехии. Также в группе пациентов наблюдалась смерть в результате желудочно-кишечного кровотечения. Поскольку в генотипе у каждого пациента может быть своя комбинация “диких” и полиморфных аллелей, мы оценили комбинированное действие этих аллелей с предполагаемым влиянием на фармакокинетику дабигатрана. Каждый пациент получил балл за носительство ТТ или СТ в rs1045642, CC или СТ в rs4148738 и AA в rs2244613 с максимальным баллом 3 за все перечисленные варианты аллеля и минимальным баллом 0 за их отсутствие. Существенного влияния носительства полиморфных аллелей по отдельности и в комбинации на риски развития геморрагических осложнений получено не было. Пациенты с кровотечениями и без них дополнительно сравнивались по C/D (540±334,7 против 482±463,2 нг/мл:мг/сутки; р = 0,6) и носительству полиморфизмов – существенных различий в этом отношении обнаружено не было.

Заключение

В ходе работы было выявлено, что генотип CC CES1 rs2244613 оказывает значимое влияние на уровни остаточной равновесной концентрации дабигатрана у пациентов. Нами не было обнаружено существенного влияния полиморфизмов гена ABCB1 на остаточную концентрацию и риски развития геморрагических осложнений. Мы считаем, что будущие крупномасштабные исследования с длительным периодом наблюдения и расширенной линейкой тестируемых генов при выборе режима и дозирования антикоагулянтной терапии позволят учитывать не только массу тела, возраст и функциональное состояния почек, но и генетические особенности пациента.

Финансирование

Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда, проект 16–15–00227 «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований по приоритетным тематическим направлениям исследований».

Литература